NEDERLANDSE RICHTLIJNEN VOOR DE BEPALING VAN

NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN

door de Nederlandse Vereniging veer Neurologie

1995

NEDERLANDSE RICHTLIJNEN VOOR DE BEPALING VAN INVALIDITEIT BLT NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN

Uitgegeven door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Voorwoord

Hoofdstuk 1: Het bepalen van invaliditeit door neurologische aandoeningen

1.1.      Uitgangspunten en begripsbepalingen

1.2.      Procedure

1.3.      Vaak voorkomende vraagstellingen
Hoofdstuk 2: Aandoeningen van het centrale zenuwstelsel

A.     Stoornissen van het geïntegreerde mentale functioneren

B.     Stoornissen in het taalgebruik

C.     Emotionele stoornissen en gedragsstoornissen

D.     Blijvende stoornissen in de helderheid van het bewustzijn

E.     Episodische neurologische aandoeningen

F.     Stoornissen van het staan en lopen

G.    Stoornissen van het gebruik van de bovenste ledematen
H.    Stoornissen van de ademhaling

I.     Stoornissen van de blaasfunctie J.     Stoornissen van de anorectale functie K.    Stoornissen van de seksuele functie Hoofdstuk 3: Aandoeningen van het perifere zenuwstelsel

A.     Stoornissen van de hersenzenuwen

B.     Stoornissen van de spinale zenuwen en hun wortels

C.     Stoornissen van de ledematen door buitengewone pijn of sym-
pathische stoornissen

D.     Stoornissen van hoofd, nek en romp door buitengewone pijn
of sympathische stoornissen

Hoofdstuk 4: Na traumata persisterende syndromen s A.    Het postcommotionele syndroom

B.     Het postwhiplash-syndroom

C.     Posttraumatische dystrofie

D.     De posttraumatische lumbosacrale discushernia
Hoofdstuk 5: Pijn en invaliditeit

VOORWOORD BIJ DE TWEEDE EDITIE

Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie heeft in 1987 een commissie ingesteld voor de invaliditeitsschaal. Aanleiding daartoe waren sug­gesties van de zijde van medisch adviseurs van verzekeringsmaatschappijen om te komen tot een Nederlandse invaliditeitsschaal en suggesties van sommige neu­rologen die regelmatig expertises verrichten om onvolkomenheden in de meestal gehanteerde richtlijnen van de American Medical Association (AMA) te verbete­ren.

In 1991 is door de Vereniging de eerste editie uitgegeven van de Nederlandse Richtlijnen voor de Bepaling van Invaliditeit bij Neurologische Aandoeningen. Bij het gebruiken daarvan is een aantal problemen gerezen die in de nieuwe uitgave zo veel mogelijk ondervangen zijn.

Zoals in de eerste uitgave is benadrukt is ervoor gekozen aansluiting te zoeken bij de Guides to the Evaluation of Permanent Impairment van de AMA, omdat dit de invaliditeitsschaal is die in ons land al jaren in gebruik is en die de invali-diteitsschalen van andere Europese landen goeddeels verdrongen heeft. Bij de verschijning van de vierde editie van de AMA-richtlijnen dienden ook de richt­lijnen voor de Nederlandse neurologen aangepast te worden.

Het praktisch hanteren van de richtlijnen van de A.M.A. geeft voor neurologen de nodige problemen omdat de neurologische aandoeningen verspreid staan beschre­ven over verschillende hoofdstukken dan wel de invaliditeitsbepaling voor deze aandoeningen in sommige gevallen niet los te zien is van die op ander vakgebied. Dit geldt met name voor de vierde druk van de AMA-richtlijnen, als beoordeling gewenst wordt volgens het zogenaamde 'Diagnosis-Related   Estimates'-model. Daarbij worden bijvoorbeeld bij letsels van de wervelkolom neurologische en orthopedische gegevens op een zodanige wijze met elkaar vermengd dat de be­oordeling naar vakgebied, zoals hier te lande gebruikelijk, uitermate bemoeilijkt wordt.

Ook is het storend dat passages en illustraties met leerboek-karakter  door de eigenlijke tekst zijn verspreid. Een meer compacte en overzichtelijke compilatie van de regels, die voor de neuroloog van belang zijn, verdient de voorkeur. De commissie heeft in sommige gevallen de in de vierde druk van de AMA-richtlijnen genoemde percentages bijgesteld om redenen van billijkheid dan wel omdat er tegenstrijdigheden werden ontdekt.

Voor het vaststellen van invaliditeitspercentages bij aandoeningen, waarbij pijn een belangrijke en soms uitsluitende rol speelt, geven de A.M.A.- richtlijnen on­voldoende houvast. Dit geldt met name voor klachten en verschijnselen die per­sisteren na sommige ongevalsletsels, zoals het postcommotionele syndroom, het postwhiplash-syndroom, de posttraumatische dystrofie en de traumatisch veroor­zaakte lumbale hernia. Hierin is thans voorzien.

Opgemerkt dient te worden dat de commissie zich bij het aangeven van de per­centages invaliditeit zo strikt mogelijk gehouden heeft aan somatische gegeven­heden. De invloed van de somatische invaliditeit op het psychosociaal functio-

1995/2

neren met alle maatschappelijke gevolgen daarvan is buiten beschouwing gelaten. Voor zover beoordeling daarvan gevraagd wordt - hetgeen in zaken van wette­lijke aansprakelijkheid regelmatig voorkomt - dienen deskundigen van andere disciplines geraadpleegd te worden.

De commissie zal het ook nu weer op prijs stellen op de hoogte te worden gebracht van problemen, die zich bij toepassing van deze richtlijnen voordoen. Reacties kunnen worden gericht aan het secretariaat van de Vereniging.

Utrecht, april 1995                                                       De Invaliditeitscommissie,

prof.dr. B.J.J. Ansink

dr. JJ. Jansen

dr. J.F. Mirandolle

P.M.G.A.W. Mulkens

dr. G. Schouwink

dr. E.Ch. Wolters

dr. G.K. van Wijngaarden

1995/3

HOOFDSTUK l

HET BEPALEN VAN INVALIDITEIT DOOR NEUROLOGISCHE AANDOE­NINGEN

1.1.    Uitgangspunten en begripsbepalingen

Onder invaliditeit wordt verstaan een blijvende functiestoornis als gevolg van een aangeboren afwijking, een ziekte of een ongeval. Afhankelijk van welk deel van het lichaam is getroffen wordt het functie verlies uitgedrukt in een percentage verlies van het betreffende onderdeel van het lichaam (extremiteiten, zintuigen) of van de mens als geheel (in­wendige organen, wervelkolom, centraal zenuwstelsel)

Een functiestoornis kan leiden tot beperkingen voor:

-  Het algemeen dagelijks leven:  het gaat dan om handelingen die iedereen

moet kunnen verrichten om zelfstandig te kunnen leven, met name het gebruiken van voedsel en drank, het zich kleden, de zelfverzorging, het zich verplaatsen, de communicatie en het gebruiken van de gewone dagelijkse voorzieningen.

-  De beroepsbezigheden:              we spreken dan over arbeidsongeschikt-

heid.

Een percentage arbeidsongeschiktheid kan alleen worden vastgesteld door te bepalen welke handelingen iemand wel en niet kan en mag verrichten (de "medische beper­kingen voor arbeid") en vervolgens  ar-beidsdeskundig na te gaan in hoeverre de uitgesloten  handelingen  of werkomstan­digheden   deel   uitmaken   van   het   eigen werk van de betrokken persoon of even­tuele "passende arbeid".

-  Het beoefenen van hobby's/recreatie.

1.2.  De procedure bij het vaststellen van een percentage invaliditeit.

De stappen die kunnen worden onderscheiden zijn de volgende.

1) Het neurologisch onderzoek.

Volgens de gangbare neurologische methoden en inzichten worden de aard en de mate van neurologische afwijkingen vastgesteld en de bevindingen worden duidelijk gespecificeerd.

Door eigen anamnese, eventueel ook hetero-anamnese, eigen lichamelijk onderzoek en verwerving en bestudering van gegevens van andere artsen en

1995/4

eventueel andere betrokkenen omtrent het beloop van de verschijnselen en verrichte onderzoekingen vanaf het begin van de aandoening wordt een oordeel gevormd over de aandoening van het zenuwstelsel en/of andere omstandigheden en invloeden waardoor de bestaande klachten en verschijn­selen worden geconditioneerd.

De deskundigheid, zorgvuldigheid, onafhankelijkheid en onpartijdigheid van de onderzoeker zijn van bijzonder belang. Zo nodig worden andere deskun­digen geraadpleegd en aanvullende onderzoekingen geëntameerd. In de verslaggeving dient duidelijk te worden aangegeven welke feiten en inzichten omtrent het medisch beloop van anderen afkomstig zijn.

2) Het vaststellen van functiestoornissen.

Bij het neurologisch onderzoek gevonden afwijkingen worden zo nauwkeu­rig mogelijk beoordeeld naar de mate van stoornis van het betrokken systeem.

Meestal zal een neurologische diagnose kunnen worden gesteld en zal een functiestoornis kunnen worden verklaard door de neurologische aandoening. Ook heeft men dan enig houvast met betrekking tot de prognose. In sommige gevallen blijft de precieze aard van de neurologische aandoe­ning onbekend, terwijl het wel mogelijk is de aard en mate van een functie­stoornis vast te stellen.

3) Het vaststellen van een percentage invaliditeit.

In de hier volgende richtlijnen wordt telkens bij de verschillende functie­stoornissen een gradatie gegeven van de ernst van de stoornis. Met iedere graad van ernst correspondeert een percentage invaliditeit, vaak met een omschreven marge. De bepaling van de ernst van de stoornis geschiedt zo veel mogelijk op grond van de bevindingen bij onderzoek. Voor zover dat niet mogelijk is dient gekeken te worden naar het heteroanamnestisch geverifieerde functioneren van de betrokkene.

In sommige gevallen vermeldt de lijst een percentage invaliditeit van de gehele persoon, in andere gevallen een percentage functievermindering van een extremiteit. Omrekening van een percentage van een extremiteit tot een percentage van de gehele persoon geschiedt met de daarvoor bestemde conversietabellen.

1.3. Enige vaak voorkomende vraagstellingen.

1) Het causale verband tussen de medische toestand van een onderzochte persoon en een bepaald ongeval of een ziekte maakt vaak deel uit van de vraagstelling. In de meeste gevallen kan daarop een goed gefundeerd en eenduidig antwoord worden gegeven. In sommige gevallen zal men slechts de mate van waarschijnlijkheid kunnen aangeven en moeten verwijzen naar literatuur over de mogelijke samenhang.

In sommige gevallen moet men aannemen dat de bestaande klachten en afwijkingen multiconditioneel zijn bepaald in die zin dat de onderhavige

1995/5

ziekte of het onderhavige ongeval alleen onvoldoende is om deze klachten en afwijkingen te veroorzaken. Vooral bij klachten met belangrijke subjec­tieve momenten, zoals chronische pijn en niet lang kunnen volhouden van een activiteit,  kunnen de  individuele geaardheid,  ontwikkelingsgang en actuele situatie van de betrokken persoon de klachten mede bepalen. In sommige gevallen is aantoonbaar dat reeds voor het begin van de onder­havige ziekte of het ongeval dezelfde klachten bestonden, echter niet in dezelfde vorm of mate. Dan gaat het om eventuele verergering van de klachten en afwijkingen door de ziekte of het ongeval. Indien de medische toestand multiconditioneel is bepaald, begint men met de bestaande functiestoornis(sen) en de daaruit voortvloeiende invaliditeit vast te stellen. Daarna schat men voor welk gedeelte de ziekte of het onge­val in kwestie de conditionerende factor moet worden geacht en men modi­ficeert het percentage invaliditeit dienovereenkomstig.

2) Het blijvende karakter van de vastgestelde functiestoornis of invaliditeit is in veel gevallen wel, maar in andere gevallen niet te bepalen op het mo­ment van het onderzoek. Er bestaat hier een spanningsveld tussen de wen­selijkheid (c.q. juridische noodzaak) binnen een bepaalde termijn over te gaan tot de afwikkeling van de zaak, en de beperkte mogelijkheid van de medische prognostiek. Om de vraagsteller zo veel mogelijk tegemoet te komen kan men stellen dat de voorhanden gegevens geen voorspelling toelaten, maar dat het redelijk is, gezien de ervaring met vergelijkbare gevallen, aan te nemen dat..., of woorden van gelijke strekking.

1995/6

HOOFDSTUK 2

AANDOENINGEN VAN HET CENTRALE ZENUWSTELSEL

Aandoeningen van de hersenen en van het ruggemerg kunnen leiden tot stoornis­sen van functies, die hieronder worden samengevat in een aantal categorieën. Deze leiden ieder voor zich tot een bepaalde mate van invaliditeit. De percenta­ges functieverlies hebben betrekking op de gehele mens.

Indien er stoornissen bestaan in meer dan één categorie wordt voor de hieronder
genoemde categorieën A tot en met D het hoogste percentage aangehouden.
Indien er ook stoornissen bestaan in de overige categorieën wordt het totale
percentage berekend met behulp van de combinatietabel (zie blz. 13)                               

Indien er tengevolge van de door lesies in het centrale motorische systeem ver-       oorzaakte aandoeningen secundaire veranderingen zijn opgetreden, zoals contrac­turen en inacriviteitsatrofie worden deze secundaire veranderingen niet geëvalu­eerd met een extra percentage invaliditeit, omdat zij geacht worden verdiscon­teerd te zijn in de aangegeven percentages.

Stoornissen van de hersenzenuwen worden behandeld in hoofdstuk 3, paragraaf A.

A.   Stoornissen van het geïntegreerde mentale functioneren

Deze stoornissen hebben betrekking hebben op het cognitief en praktisch functio­neren, voor zover veroorzaakt door een hersenbeschadiging.

1.                                  Er bestaat enige mate van stoornis, maar de meeste voorheen gebruikelijke
activiteiten van het dagelijkse leven en het maatschappelijk verkeer zijn
zelfstandig mogelijk met min of meer hinder of tekortkomingen    l -   14%

2.                De stoornissen maken voor de meeste activiteiten van het dagelijks leven en
het maatschappelijk verkeer leiding of toezicht nodig                       15 -   29%

3.                Activiteiten van het dagelijkse leven en het maatschappelijk verkeer zijn
uitsluitend mogelijk onder voortdurende begeleiding en toezicht thuis of in
een instituut                                                                                          30 -   49%

4.                De mogelijkheid voor zichzelf te zorgen ontbreekt volledig             50 -   70%

B.   Stoornissen in het taalgebruik

Met deze stoornissen worden uitsluitend die bedoeld, welke veroorzaakt zijn door hersenbeschadiging.

1.                Er bestaat een minimale stoornis in het begrijpen en produceren van taai­
symbolen in het dagelijks leven                                                              l -    9%

2.                Er bestaat een matig ernstige belemmering in het begrijpen en produceren
van taaisymbolen in het dagelijks leven                                              10 -   24%

3.                Het begrijpen van taalsymbolen is onmogelijk; er worden slechts onbegrij­
pelijke of onaangepaste taaisymbolen geproduceerd                         25 -   39%

4.                Communiceren en het begrijpen van taalsymbolen is onmogelijk 40 -   60%

1995/7

C.   Emotionele stoornissen en gedragsstoornissen

Deze stoornissen hebben betrekking op de regulatie van emotie en gedrag, voor zover veroorzaakt door een hersenbeschadiging. De criteria voor evaluatie zijn identiek aan die welke gelden voor psychiatrisch veroorzaakte emotionele en gedragsstoornissen.

1.                 Er bestaat een lichte stoornis in het dagelijkse sociale en tussenmenselijke
functioneren                                                                                            l -   14%

2.                 Er bestaat een matige stoornis in sommige, maar niet alle aspecten van het
dagelijkse sociale en tussenmenselijke functioneren                          15 -   29%

3.                 Er bestaat een ernstige stoornis in bijna alle aspecten van het dagelijkse
sociale én tussenmenselijke functioneren                                           30 -   49%

4.                 Er bestaat een ernstige stoornis in het totale dagelijkse functioneren met
afhankelijkheid van anderen                                                                 50 -   70%

D.   Stoornissen in de helderheid van het bewustzijn

Deze stoornissen resulteren in aanhoudend of intermitterend verlies van reageren en communicatie en worden gezien bij stupor, coma en persistent vegetative state. Slaap, epileptische stoornissen of syncope behoren hier niet toe.

1.                 Zodanige zich steeds herhalende of permanente lichte verandering van de
bewustzijnsgraad dat daardoor de activiteiten van het dagelijks leven gehin­
derd worden                                                                                            l -   14%

2.                 Zodanige verandering van de bewustzijnsgraad dat daardoor de mogelijk­
heid   tot  zelfverzorging  en  andere  activiteiten  van  het   dagelijks  leven
voortdurend verminderd zijn                                                               15 -   29%

3.                 Subcoma met afhankelijkheid en noodzaak tot verpleging                30 -   99%

4.                 'Persistent vegetative state' of irreversibel coma                                        100%

E.      Episodische neurologische aandoeningen

Deze stoornissen omvatten de diverse manifestaties van epilepsie, narcolepsie, syncope, migraine, clusterheadache en trigeminusneuralgie. Tension-headache en posttraumatische cephalea behoren hier niet toe.

1.                 Paroxismale  aandoening welke de dagelijkse activiteiten niet belemmert
maar een risico is voor de patiënt of wel de dagelijkse activiteiten beïn­
vloedt                                                                                                      l -   14%

2.                 Paroxismale aandoening die sommige activiteiten van het dagelijkse leven
verhindert                                                                                              15 -   29%

3.                 Ernstige paroxismale aandoening van een zo grote frequentie dat dagelijkse
activiteiten mogelijk zijn onder supervisie                                         30 -   49%

4.                 Niet onder controle te brengen paroxismale aandoening welke de dagelijkse
activiteiten in ernstige mate verhindert                                               50 -   70%

Een bijzondere plaats in deze categorie wordt ingenomen door de stoornissen in vigilantie en slaap, voor zover veroorzaakt door een hersenbeschadiging dan wel een langs organische weg ontstane stoornis in de hersenfunctie. De evaluatie daarvan is als volgt:

1995/8

1.                Verminderde waakzaamheid overdag met een slaappatroon waarbij de pat­
iënt de meeste dagelijkse activiteiten kan uitvoeren                             l -     9%

2.                Verminderde waakzaamheid overdag waarbij enige supervisie nodig is voor
het uitvoeren dagelijkse activiteiten                                                   10 -    19%

3.                Verminderde waakzaamheid overdag die de dagelijkse activiteiten in be­
langrijke mate verhindert en waarbij supervisie nodig is                  20 -   39%

4.                Ernstig verminderde waakzaamheid overdag waardoor het de patiënt niet
mogelijk is voor zichzelf te zorgen                                                    40 -   60%

F.  Stoornissen van het staan en lopen

Tot deze categorie worden de stoornissen gerekend van het staan en lopen ver­oorzaakt door beschadigingen van het centrale motorische, sensibele en coördina-torische systeem.

1.                Het gaan staan en lopen zijn mogelijk, doch er is moeite bij het overeind-
komen uit een diepere stoel en/of een beperkte actieradius                 l -     9%

2.                Het zelfstandig gaan staan is mogelijk, maar het lopen is moeizaam en
slechts uitsluitend mogelijk op vlak terrein                                       10 -    19%

3.                Het zelfstandig gaan staan en blijven staan is nog juist mogelijk, maar het
zelfstandig lopen niet                                                                           20 -   39%

4.                Het gaan staan, blijven staan en/of lopen is niet mogelijk zonder hulp van
anderen of mechanische hulpmiddelen                                               40 -   60%

G. Stoornissen van het gebruik van de bovenste ledematen

De primaire taken van het leven van elke dag zijn afhankelijk van de behendig­heid van de dominante bovenste extremiteit. Verlies van het gebruik van deze extremiteit resulteert in de meeste gevallen in een grotere invaliditeit dan wanneer de niet-dominante extremiteit is aangedaan. De niet-dominante extremiteit kan echter in meer of mindere mate de behendigheid van de dominante extremiteit overnemen. Daarom dient de toeslag voor de dominantie in individuele gevallen flexibel te worden toegepast.

De percentages invaliditeit hebben betrekking op de gehele mens. Zij worden weergegeven in het hierna volgende overzicht.

1995/9

Stoornis                              Niet-        Dominant        Beide

dominant

1.       Het is mogelijk de hand te ge-        1-4%           1-9%             1-19%
bruiken    voor    zelfverzorging,

grijpen    en    vasthouden,    maar fijnere bewegingen zijn moeilijk

2.       De   hand   kan   gebruikt   worden      5-14%         10-24%         20-39%
voor de zelfverzorging, maar het

grijpen en vasthouden is bemoei­lijkt en de fijnere bewegingen zijn niet mogelijk

3.       De hand kan enigszins gebruikt     15-29%        25-39%         40-79%
worden voor de   zelfverzorging,

maar andere handelingen zijn niet mogelijk

4.       De hand kan niet gebruikt wor-      30-45%        40-60%               >80%
den voor zelfverzorging of ande­
re alledaagse handelingen

H. Stoornissen van de ademhaling

Dit betreft stoornissen in de ademhalingsmotoriek, veroorzaakt door aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Deze percentages gelden echter ook voor ademha-lingsstoomissen veroorzaakt door uitval van de nervi thoracales (zie blz. 20)

1.                 Spontane ademhaling is mogelijk, maar er is moeite met activiteiten van
het dagelijkse leven, die extra inspanning vergen                                 l -   19%

2.                 Spontane ademhaling is mogelijk, maar de activiteiten zijn beperkt tot zit­
ten, staan en lopen over een beperkte afstand                                     20 -   49%

3.                 Spontane ademhaling is mogelijk, alleen bedrust is mogelijk        50 -   89%

4.                 Spontane ademhaling is niet mogelijk                                                90  - 95%

I. Stoornissen van de blaasfunctie

Dit betreft stoornissen in de blaasfunctie in de zin van incontinentie en retentie veroorzaakt door aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Deze percentages gelden echter ook voor blaasfunctiestoornissen veroorzaakt door uitval van de sacrale wortels en/of de N. Pudendus (zie blz. 20)

1.                Er is enige mate van willekeurige controle maar er is urge-incontinentie
en/of sporadische incontinentie                                                              l -     9%

2.                Er is een reflexblaas met beperkte capaciteit; nu en dan onwillekeurige
mictie                                                                                                     10 -   24%

3.                Er is een beperkte reflexactiviteit, ischuria paradoxa en willekeurige contro­
le is onmogelijk                                                                                   25 -   39%

4.                Er is noch willekeurige, noch reflectoire controle                             40 -   60%

1995/10

J. Stoornissen van de anorectale functie

Dit betreft stoornissen van de defaecatie, in de zin van incontinentie en van re­tentie, van zowel centrale als perifere oorsprong (zie blz. 20).

1.                 Er is reflexactiviteit maar de willekeurige controle is beperkt         l -   19%

2.                 Er is reflexactiviteit zonder willekeurige controle                           20 -   39%

3.                 Er is geen reflexactiviteit en geen willekeurige controle                  40 -   50%

K. Stoornissen van de seksuele functie

Deze categorie betreft door organische aandoeningen van het zenuwstelsel ver­oorzaakte stoornissen van de seksuele gewaarwordingen en van de vormverande­ringen en de afscheidingen van de genitale organen alsmede van de immissie, zowel van centrale als van perifere oorsprong (zie blz. 20).

1.                 Seksuele functie is mogelijk maar met bemoeilijkte erectie en/of ejaculatie
en gebrek aan seksuele sensatie                                                              l   - 9%

2.                 Seksuele functie is van reflectore aard zonder seksuele sensatie     10 - 19%

3.                 Seksuele functie en seksuele sensatie zijn afwezig                                      20%

1995/11

HOOFDSTUK 3

AANDOENINGEN VAN DE CRANEELE EN SPINAUE ZENUWEN EN HUN WORTELS

A.  Stoornissen van de hersenzenuwen

De stoornissen van het zien, horen, evenwicht, slikken en spreken worden in detail behandeld in de schalen voor de oogarts en KNO-arts en als regel door de desbetreffende specialismen gewaardeerd in percentages invaliditeit. In deze paragraaf worden percentages algemene invaliditeit van de gehele persoon vermeld, die geen nadere expertises vergen, indien is voldaan aan de gespecifi­ceerde criteria.

Eenzijdig   Dubbelzijdig

Totale uitval N.Olfactorius                                                            0% 5%
Totale uitval N.Opticus                                                               24% 85%
Totaal onvermogen met twee ogen een beeld
te zien, maar bij afdekken van een oog nor­
maal beeld                                                                                     24% 24%
Totale sensibele uitval N.Trigeminus                                            10% 35%
Essentiële of symptomatische trigeminusneuralgie 10 - 50% 10 - 75%
Totale motorische uitval N.Trigeminus                                        5% 45%
Totale ageusie                                                                                                     3%
Totale motorische uitval N.Facialis                                            19% 45%
Totale uitval gehoor                                                                         6% 35%
Slikken beperkt tot half-vloeibaar                                                             l - 19%
beperkt tot vloeibaar                                                                                 20 - 39%
sonde of gastrostomie noodzakelijk                                                        40 - 60%
Spreken beperkt qua luidheid, articulatie en tempo

tot volledige onverstaanbaarheid (dysartrie)                                       O - 35%

Indien verschillende stoornissen bestaan, bijvoorbeeld zowel sensibele als motori­sche stoornissen van de N.Trigeminus,  worden de percentages gecombineerd volgens de combinatietabel en niet opgeteld (zie blz. 13).

B.  Stoornissen van de spinale zenuwen en hun wortels

Deze kunnen leiden tot stoornissen van:

a)       sensibele functies, in de vorm van vermindering of totaal verlies van ge­
waarwordingen voor de verschillende soorten van prikkels en in de vorm
van   vermeerderde   of  veranderde   gewaarwordingen,  zoals   hyperpathie,
allodynie, pijn, paresthesieën en dysesthesieën;

b)      de spierkracht (parese, paralyse), waarbij rekening moet worden gehouden
met de mogelijkheid van compensatie door andere spieren en van het ge­
bruik van orthesen en prothesen;

c)       de vasomotoriek, sudomotoriek, trofiek en eventueel daaruit resulterende
deformiteiten.

1995/12

In de onderstaande tabellen l t/m 5 kunnen de percentages beperking worden gevonden voor de getroffen extremiteit of voor de gehele persoon, ingeval volle­dige uitval bestaat van de genoemde delen van het perifere zenuwstelsel.

Ingeval een partiële uitval bestaat worden deze percentages verminderd door een vermenigvuldiging toe te passen met percentages, die zijn vermeld in de tabellen A en B.

Ingeval verschillende onderdelen van het perifere zenuwstelsel in eenzelfde extre­miteit geheel of ten dele zijn uitgevallen, bepaalt men voor iedere neurale struc­tuur afzonderlijk het percentage beperking, telkens door de graad van sensibele stoornis en de graad van motorische stoornis vast te stellen en de daarbij beho­rende percentages beperking te combineren.

Vervolgens combineert men de percentages beperking van de verschillende neu­rale structuren in dezelfde extremiteit. Aldus verkrijgt men het percentage beper­king voor die extremiteit als geheel, en dat percentage kan men tenslotte omzet­ten in een percentage beperking van de gehele persoon volgens tabel la of tabel 2a.

Met de term "combineren" wordt bedoeld: samenvoegen van twee percentages door toepassing van de combinatietabel (bijlage), hetwelk niet overeenkomt met optellen. De combinatietabel berust op de overweging dat, indien meer dan één grond voor invaliditeit bestaat, eerst het grootste percentage wordt toegepast en vervolgens de rest-validiteit (dus minder dan 100%) wordt vermenigvuldigd met het tweede percentage. Eventueel wordt het dan resterende percentage weer ver­menigvuldigd met een derde en volgende percentage.

Voorbeeld van de berekening bij partiële uitval:

Door een femurfractuur ontstonden lesies van de N.Peroneus profundus en de

N.Tibialis, met blijvende totale uitval van de sensibiliteit in het gebied van de

N.Suralis,  motorische stoornis van de N.Peroneus profundus geschat op 60%

uitval en motorische stoornis van de N. Tibialis geschat op 20% uitval.

De berekening wordt dan:

N.Suralis: totale sensibele uitval zou zijn 2%; in casu wordt dit 100% van 2% =

2% beperking van de onderste extremiteit.

N.peroneus profundus: totale motorische uitval zou zijn 25%; in casu wordt dit

60% van 25% = 15% beperking van de onderste extremiteit.

N.Tibialis: totale motorische uitval zou zijn 35%;  in casu wordt dit 20%  van

35% = 7% beperking van de onderste extremiteit.

Combinatie: de motorische beperkingen zijn 15% en 7%, waaruit volgens de combinatietabel resulteert: 21%. Dit moet worden gecombineerd volgens dezelfde tabel met 2% voor de sensibele uitval. Daaruit re­sulteert 23% als totale beperking van de onderste extremiteit.

Conversie:     23% beperking van de onderste extremiteit = 9% beperking van de gehele persoon.

1995/13

N.B. De percentages, genoemd in de tabellen A en B zijn vermenigvuldigings-percentages voor de berekening bij partiële uitval en drukken dus geen percenta­ges beperkingen van de extremiteit of de gehele persoon uit.

Bij de gradering van de sensibele functies is rekening gehouden met de invloed van pijn op het functioneren van/met de betrokken structuur. In uitzonderlijke gevallen kunnen de aard en de ernst van de pijn, uitgaande van een bepaalde structuur, zodanig zijn dat niet alleen de functie van deze structuur is gestoord, maar daarenboven een ongestoord gebruik van andere structuren geheel of ge­deeltelijk wordt verhinderd.

Voor deze categorie van buitengewone stoornissen door pijn (bijvoorbeeld som­mige gevallen van causalgie, neuroom, neurinoom, fantoompijn) is een aparte tabel samengesteld (Tabellen 4 en 5, blz. 21 en 22).

Stoornissen van de vasomotoriek, sudomotoriek en trofiek geven in de meeste gevallen niet meer beperkingen van de functie dan er zonder die stoornissen reeds zouden zijn. In uitzonderlijke gevallen kunnen echter de aard en de ernst van deze stoornissen buitengewoon zijn en aanleiding geven tot stoornissen van gro­tere omvang (bijvoorbeeld bij posttraumatische dystrofie). In die gevallen wordt een percentage vastgesteld aan de hand van de Tabellen 4 of 5 (blz. 21 en 22).

In alle gevallen van stoornissen in een extremiteit dient het percentage functiebe­perking van die extremiteit eerst te worden berekend door combinatie van ver­schillende deel-percentages betreffende de extremiteit (bijvoorbeeld totale uitval van de N.Ulnaris en partiële sensibele stoornis van de N.Medianus, uitgedrukt in percentages van de bovenste extremiteit, alsmede een percentage op grond van orthopedische afwijkingen) en daarna volgt pas conversie naar een percentage beperking van de gehele persoon.

Voor zover afwijkingen in stand en beweeglijkheid van gewrichten en spieratrofie voortvloeien uit perifere zenuwletsels, wordt daarmee geen rekening gehouden bij het vaststellen van de totale percentages.

1995/14

Tabel A.

Gradering van sensibele stoornissen.

Graad 1.    Geen vermindering van gewaarwordingen, geen abnormale gewaar­
wordingen en geen pijn                                                                           0%

Graad 2.    Vermindering van gewaarwordingen met of zonder abnormale ge­waarwordingen of pijn die tijdens activiteit wordt vergeten   l -   25%

Graad 3.    Vermindering van gewaarwordingen met of zonder abnormale ge­
waarwordingen of pijn die activiteit stoort                               26 -   60%

Graad 4.    Vermindering van gewaarwordingen met of zonder abnormale ge­
waarwordingen of pijn die activiteit kan verhinderen               61 -   80%

Graad 5.    Vermindering van gewaarwordingen met abnormale gewaarwordingen
en ernstige pijn die activiteit verhindert                                     81 -   95%

Tabel B.

Gradering van spierfunctie (als maat voor motorische stoornis)

Graad 5. Volledig bewegingsbereik tegen zwaartekracht en tegen volle weer­
stand                                                                                                         0%

Graad 4. Volledig bewegingsbereik tegen zwaartekracht en tegen enige weer­
stand                                                                                              l - 25%

Graad 3. Volledig bewegingsbereik tegen zwaartekracht alleen, zonder weer­
stand                                                                                             26- 50%

Graad 2. Volledig bewegingsbereik als de beweging wordt uitgevoerd met uit­
schakeling van de zwaartekracht                                                51 - 75%

Graad 1.    Enige spiercontractie, maar geen bewegingseffect                    76 -   99%

Graad 0.    Geen spiercontractie                                                                            100%

1995/15

Tabel l

Eenzijdige stoornissen betreffende de bovenste extremiteit

 

Maximum percentage

Maximum percentage

Maximum percentage

beperking

beperking

beperking

door

door

van

sensibele

motorische

de arm

stoornis

stoornis

 

Wortel C5                                     5

30

34

Wortel C6                                     8

35

40

Wortel C7                                     5

35

38

Wortel C8                                     5

45

48

Wortel Thl                                   5

20

24

N. Axillaris                                   5

35

38

N. Pectoralis                                 0

5

5

N. Dorsalis scapulae                     0

5

5

N. Thoracalis longus                    0

15

15

N. Cutaneus antebrachii medialis 5

0

5

N. Cutaneus brachii medialis       5

0

5

R. Interosseus anterior brachii     0

15

15

N. Medianus boven midden

 

 

onderarm                                 38

44

65

N. Medianus onder midden

 

 

onderarm                                 38

10

44

tak naar radiale zijde duim       7

0

7

tak naar ulnaire zijde duim     11

0

11

tak naar radiale zijde dig.2       5

0

5

tak naar ulnaire zijde dig.2      4

0

4

tak naar radiale zijde dig.3       5

0

5

tak naar ulnaire zijde dig.3       4

0

4

tak naar radiale zijde dig.4       2

0

2

N. Musculocutaneus                     5

25

29

N. Radialis van proximaal tot

 

 

en met de triceps-tak                5

55

57

N. Radialis distaal van de

 

 

triceps-tak                                 5

40

43

N. Subscapularis                          0

5

5

N. Suprascapularis                        0

15

15

N. Thoracodorsalis                       0

10

10

N. Ulnaris boven midden

 

 

onderarm                                   7

46

50

N. Ulnaris onder midden

 

 

onderarm                                   7

35

40

tak naar ulnaire zijde dig.4       2

0

2

tak naar radiale zijde dig.5       2

0

2

tak naar ulnaire zijde dig.5       3

0

3


Tabel la

Conversie van percentages voor de arm naar de gehele persoon

Percentage beperking van de arm uitgedrukt in percentage beperking van de gehele persoon.

Arm = Gehele persoon

Arm = Gehele persoon

Arm = Gehele persoon

Arm = Gehele persoon

 

0 =

0

26

= 16

51

=

31

76

=

46

1 =

1

27

= 16

52

=

31

77

=

46

2 =

1

28

= 17

53

=

32

78

=

47

3 =

2

29

= 17

54

=

32

79

=

47

4 =

2

30

= 18

55

=

33

80

=

48

5 =

3

31

= 19

56

=

34

81

=

49

6 =

4

32

= 19

57

=

34

82

=

49

7 =

4

33

= 20

58

=

35

83

=

50

8 =

5

34

= 20

59

=

35

84

=

50

9 =

5

35

= 21

60

=

36

85

=

51

10 =

6

36

= 22

61

=

37

86

=

52

11 =

7

37

= 22

62

=

37

87

=

52

12 =

7

38

= 23

63

=

38

88

=

53

13 =

8

39

= 23

64

=

38

89

=

53

14 =

8

40

= 24

65

=

39

90

=

54

15 =

9

41

= 25

66

=

40

91

=

55

16 =

10

42

= 25

67

=

40

92

=

55

17 =

10

43

= 26

68

=:

41

93

=

56

18 =

11

44

= 26

69

=

41

94

=

56

19 =

11

45

= 27

70

=

42

95

=

57

20 =

12

46

= 28

71

=

43

96

=

58

21 =

13

47

= 28

72

=

43

97

=

58

22 =

13

48

= 29

73

=

44

98

=

59

23 =

14

49

= 29

74

=

44

99

=

59

24 =

14

50

= 30

75

=:

45

100

=

60

25 =

15

 

 

 

 

 

 

 

 

1995/17

Tabel 2

Eenzijdige stoornissen betreffende de onderste extremiteit

 

Maximum percentage beperking door sensibele stoornis

Maximum percentage beperking door motorische stoornis

Maximum percentage beperking van het been

 

Wortel LI

3

0

3

Wortel L2

5

0

5

Wortel L3

5

20

24

Wortel L4

5

34

37

Wortel L5

5

37

40

Wortel SI

5

20

24

Wortel S2

5

35

39

N. Femoralis van proximaal tot

 

 

 

en met tak naar iliopsoas

5

37

40

N. Femoralis distaal van tak

 

 

 

naar iliopsoas

5

30

34

N. Saphenus

5

0

5

N. Genitofemoralis

5

0

5

N. Glutealis superior

0

62

62

N. Glutealis inferior

0

37

37

N. Cutaneus femoris lateralis N. Obturatorius

2 0

0

,          7

„W*"   7

N. Cutaneus femoris posterior N. Ischiadicus

5 17

„    t I«M   0 , ,<^{        15 f

5 79

N. Peroneus communis

5

'                    42

45

N. Peroneus profundus hoog

0

37

40

N. Peroneus profundus laag

0

5

5

N. Peroneus superficialis

5

10

14

N. Tibialis boven de knie

15

35

45

N. Tibialis t.h.v. de knie

15

25

33

N. Tibialis laag onderbeen

15

15

28

N. Plantaris lateralis

5

5

10

N. Plantaris medialis

5

5

10

N. Suralis

2

0

2


Tabel 2a

Conversie van percentages voor het been naar de gehele persoon

Percentage beperking van het been uitgedrukt in percentage beperking van de gehele persoon.

Been =                          Been =                         Been =                          Been =

Gehele persoon              Gehele persoon           Gehele persoon            Gehele persoon

 

0

=

0

26

=

10

51

=

20

76

= 30

1

=

0

27

=

11

52

=

21

77

= 31

2

=

1

28

=

11

53

=

21

78

= 31

3

=

1

29

=

12

54

=

22

79

= 32

4

=

2

30

=

12

55

=

22

80

= 32

5

=

2

31

=

12

56

=

22

81

= 32

6

=

2

32

=

13

57

=

23

82

= 33

7

=

3

33

=

13

58

=

23

83

= 33

8

=

3

34

=

14

59

=

24

84

= 34

9

=

4

35

=

14

60

=

24

85

= 34

10

=

4

36

=

14

61

=:

24

86

= 34

11

=

4

37

=:

15

62

^

25

87

= 35

12

=

5

38

=

15

63

==

25

88

= 35

13

=

5

39

=

16

64

=

26

89

= 36

14

=

6

40

=

16

65

=

26

90

= 36

15

=

6

41

=

16

66

=

26

91

= 36

16

=

6

42

=

17

67

=:

27

92

= 37

17

=

7

43

=

17

68

n

27

93

= 37

18

=

7

44

=

18

69

=

28

94

= 38

19

=

8

45

=

18

70

=

28

95

= 38

20

=

8

46

=

18

71

=

28

96

= 38

21

=

8

47

=

19

72

=

29

97

= 39

22

=

9

48

=

19

73

=:

29

98

= 39

23

=

9

49

=

20

74

=:

30

99

= 40

24

=

10

50

=

20

75

=

30

100

= 40

25

=

10

 

 

 

 

 

 

 

 

1995/19

Tabel 3

Stoornissen betreffende het hoofd, de nek en de romp

 

Maximum percentage beperking door sensibele stoornis

Maximum percentage beperking door motorische stoornis

Maximum percentage beperking van de hele persoon

kJVVJ

Wortel C2

VSJ.JLUt3

1

t3lV/WAjLl.Kt)

0

1

Wortel C3

2

0

2

Wortel C4 eenzijdig

2

5

7

Wortel C4 dubbelzijdig

4

50

52

N. Occipitalis maior

2

0

2

N. Occipitalis minor

2

0

2

N. Auricularis magnus

2

0

2

N. Accessorius

0

15

15

N. Phrenicus

0

5

5

N. Phrenicus dubbelzijdig

0

50

50

NN. Thoracales

zie hfdst.2:

stoornissen

van de ademhaling

N. Iliohypogastricus

3

0

3

N. Ilioinguinalis

5

0

5

N. Coccygeus

5

0

5

N. Pudendus en Wortel S3-S5

zie hfdst.2:

stoornissen

van blaas, rectum en

 

genitaliën

 

 

Tabel 4

Stoornissen van de ledematen door buitengewone pijn of sympathische stoornissen

Deze tabel kan uitsluitend worden toegepast in gevallen waarin is voldaan aan ieder van de volgende vereisten:

a)                      het staat vast dat de buitengewone pijnsensaties of sympathische stoornissen wor­
den veroorzaakt door een sensibele functiestoornis van één of meer perifere zenu­
wen dan wel de wortels daarvan of de bijbehorende plexus;

b)                     de buitengewone pijnsensaties of sympathische stoornissen leiden tot beperkingen
ook van andere structuren of functies;

c)                      de beperkingen worden uitsluitend gewaardeerd voor zover deze voortvloeien uit
de lichamelijke aandoening en niet voor zover de subjectieve wijze van beleven,
wijzen van gedrag, interacties met anderen, sociale of materiële factoren leiden tot
vermindering van de motivatie en de inzet om de resterende functiemogelijkheden
te benutten.

De percentages hebben betrekking op beperkingen van de gehele persoon.

4.1       Het is mogelijk de arm en/of hand te gebruiken voor zelfverzorging, grijpen en
vasthouden; de fijnere bewegingen zijn moeilijk; de maximale kracht en de duur­
zaamheid van de maximale kracht zijn verminderd voor:

a.    de dominante hand                                                                              O - 10%

b.    de niet-dominante hand                                                                        O -   5%

c.    beide handen                                                                                       O - 15%

4.2       Zelfverzorging, grijpen en vasthouden met arm en/of hand zijn
met enige moeite mogelijk; fijnere bewegingen zijn niet mogelijk
met:

a.    de dominante hand                                                                            10 - 25%

b.    de niet-dominante  hand                                                                       5 -  15%

c.    beide handen                                                                                     15 - 40%

4.3       Gebruiksmogelijkheid van arm en hand enigermate aanwezig; enige
aspecten van zelfverzorging zijn niet zelfstandig mogelijk met:

a.    de dominante hand                                                                            25 - 35%

b.    de niet-dominante  hand                                                                     15 - 25%

c.    beide handen                                                                                     40 - 80%

4.4       Zelfverzorging met een arm en/of hand is onmogelijk; de
gebruiksmogelijkheid is afwezig van:

a.    de dominante hand                                                                            35 - 60%

b.    de niet-dominante  hand                                                                    25 - 40%

c.    beide handen                                                                                             85%

4.5       Gaan staan, overeind komen, staan en lopen zijn mogelijk.
Lopen bij hoogte verschil, op treden en trappen en over

afstanden is bemoeilijkt                                                                              O - 20%

4.6       Gaan staan, overeind komen, staan zijn mogelijk. Lopen is met
moeite mogelijk. De loopafstand is beperkt en varieert. Lopen

met hoogteverschil is onmogelijk                                                              20 - 40%

4.7       Gaan staan is mogelijk. Blijven staan is met moeite mogelijk.

Lopen is onmogelijk                                                                                40 - 60%

4.8.      Los blijven staan is onmogelijk zonder orthese of hulp van

van anderen                                                                                             60 - 65%

1995/21

Tabel 5

Stoornissen van het hoofd, de nek en de romp door buitengewone pijn of sympathische stoornissen

Deze tabel kan uitsluitend worden toegepast in gevallen, waarin is voldaan aan ieder van de volgende criteria:

a)                      het staat vast dat de buitengewone pijnsensaties of sympathische stoornis­
sen worden veroorzaakt door een sensibele functiestoornis  van een of
meerdere craniële c.q. perifere zenuwen dan wel de wortels daarvan of de
bijbehorende plexus;

b)              de  buitengewone pijnsensaties  of sympathische  stoornissen,   leiden tot
beperkingen ook van andere structuren en functies;

c)                      de beperkingen worden uitsluitend beoordeeld, voor zover deze voortvloei­
en uit de lichamelijke aandoening, en niet voor zover de subjectieve wijze
van beleven, wijzen van gedrag, interacties met anderen, sociale of mate­
riële factoren leiden tot vermindering van de motivatie en de inzet om de
resterende functiemogelijkheden te benutten.

De percentages hebben betrekking op beperkingen van de gehele persoon.

5.1       Er is herhaaldelijk of meestentijds pijn, die de gewone
activiteiten niet beperkt, maar aanleiding geeft enige voor­
heen gebruikelijke activiteiten te beperken of achterwege te

laten                                                                                                      l  -    5%

5.2          Er is meestentijds of onafgebroken pijn, die leidt tot beper­
ken of achterwege laten van verschillende, voorheen gebrui­
kelijke activiteiten en daardoor tot verminderd functioneren
in gezin, sociale verbanden of beroepsactiviteit; de zelfver-
zorging is niet beperkt                                                                         6  -   19%

5.3                 Er is zodanige pijn dat een overwegend gedeelte van de
voorheen gebruikelijke activiteiten niet meer mogelijk is,
en ook af en toe de zelfverzorging moet worden uitgesteld,

of hulp daarbij nodig                                                                          20 -   49%

5.4                 Door de pijn is betrokkene meestentijds niet in staat zijn
voorheen gebruikelijke activiteiten, inclusief de zelfverzor­
ging te verrichten                                                                                50 -   79%

5.5                 Betrokkene is vrijwel of geheel afhankelijk van anderen en

niet in staat zich op iets anders te richten dan op de pijn                  80 - 100%

1995/22

HOOFDSTUK 4

NA TRAUMA PERSISTERENDE SYNDROMEN

A. Het postcommotionele syndroom

Onder postcommotioneel syndroom wordt een geheel van klachten verstaan, dat zich na een commotio cerebri kan voordoen in minder of meer uitgesproken vorm.

Een percentage blijvend functieverlies van de gehele mens kan worden aangeno­men indien voldaan is aan de volgende criteria:

1.       Het schedeltrauma staat vast.

2.       Er is direct in aansluiting aan het ongeval bewustzijnsverlies opgetreden met
een amnesie voor het gebeuren.

3.       Er is voldaan aan één of meer van de volgende voorwaarden:

a.   de betrokkene heeft geen neurologische afwijkingen vertoond in aansluiting
aan het ongeval die een gevolg kunnen zijn van door het ongeval veroor­
zaakte hersenbeschadiging;

b.   klachten van hoofdpijn en vegetatieve dysregulatie zijn opgetreden binnen
48 uur na het trauma;

c.   klachten   betreffende   concentratiestoornissen,    initiatiefvermindering   en
geheugenstoornissen zijn binnen één week na het trauma ontstaan

d.   het is medisch gedocumenteerd dat de klachten sinds het ongeval onafge­
broken aanwezig zijn geweest gedurende tenminste een jaar;

e.   het is voldoende aannemelijk geworden dat de getroffene bepaalde voor­
heen gebruikelijke activiteiten van het dagelijks leven, het maatschappelijk
verkeer of de recreatie feitelijk achterwege heeft gelaten of daarvoor hulp
heeft ingeroepen of hulpmiddelen heeft gebruikt, op grond van de aanwe­
zige klachten of omdat de bedoelde activiteiten zodanig klachten provo­
ceerden of verergerden dat dit als te bezwaarlijk werd ervaren.

Gelet op de verregaande overeenkomst met het postwhiplash-syndroom kan, in­dien er naast een commotio cerebri ook een whiplash-letsel is opgetreden, daar­aan geen extra invaliditeit worden ontleend.

Het percentage algemene functionele invaliditeit van de gehele mens kan, afhan­
kelijk van de mate waarin activiteiten achterwege blijven en als aannemelijk
gemaakt is dat de klachten zonder het ongeval niet zouden zijn ontstaan, worden
gesteld op                                                                                                         0-5%

1995/26