1999-11-00 NVN Richtlijnen Whiplash


NVN, 00-11-1999


B. Het postwhiplash-syndroom
Het 'weke-delenletsel' of 'whiplash'-letsel van de nek ontstaat door een plotselinge overrekking van de weke delen van de nek. Als de hierdoor veroorzaakte pijnen en andere klachten niet spontaan verdwijnen is er sprake van het late of postwhiplash-syndroom. Bij dit syndroom bestaat veelal een discrepantie tussen de ernst van de klachten en het geheel of bijna geheel ontbreken van afwijkingen. Over de betekenis van de afwijkingen die aan het licht kunnen komen bij hulponderzoek (vestibulaire stoornissen, fusiezwakte/asthenopie, cognitieve en andere psychische stoornissen) heerst geen eenstemmigheid. Het postwhiplash-syndroom moet door zijn grote frequentie als een realiteit worden beschouwd, zelfs al zou het berusten op een reactie van de persoonlijkheid op het doorgemaakte letsel en niet op een directe blijvende traumatische beschadiging van de nek.
Bij het bestaan van pijnklachten zonder objectieve afwijkingen kan een percentage functieverlies worden aangenomen van ten hoogste 5% van de gehele mens, mits voldaan is aan de volgende voorwaarden:
1. Het trauma moet vaststaan.
2. Het ongeval moet aanleiding hebben gegeven tot een mechanisch te begrijpen geweldsinwerking op de cervicale wervelkolom.
3. De pijnklachten moeten gelocaliseerd zijn in de nek en/of vanuit de nek.
4. De pijnklachten moeten zijn ontstaan binnen 48 uur na het ongeval en zij moeten voor het ongeval niet of in veel mindere mate hebben bestaan.
5. De pijnklachten moeten aanleiding hebben gegeven tot het zoeken van medische hulp en over een periode van minstens een jaar in aansluiting aan het trauma medisch gedocumenteerd en geheel of grotendeels onafgebroken aanwezig zijn geweest.
6. Het is voldoende duidelijk geworden dat de getroffene bepaalde voorheen gebruikelijke activiteiten in het arbeidsproces, het dagelijks leven, het maatschappelijk verkeer of de recreatie feitelijk achterwege heeft gelaten of daar voor hulp heeft ingeroepen of hulpmiddelen heeft gebruikt, op grond van de aanwezige klachten of omdat de bedoelde activiteiten de klachten zodanig provoceerden of verergerden dat dit als bezwaarlijk werd ervaren.
De mate van invaliditeit (0% - 5%) wordt bepaald door de ernst van de pijn, waarbij concordantie dient te bestaan tussen pijnbeleving en geverifieerd pijnge-drag. Als er tevens sprake is van de hierboven genoemde met hulponderzoek aangetoonde afwijkingen dienen deze^ apart te worden geëvalueerd volgens^dgT AMA-richtlijnërP en gecombmeefcPtë^worden met_hejL_rprrp'r'tagf> myaliditeit_op_ grond van de pijn, volgens de combinatietabelTmits deze afwijkingen op grond van aanvaarde medische concepten redelijkerwijs het gevolg zijn van het trauma. Indien er bewegingsbeperking van de halswervelkolom bestaat die leidt tot een invaliditeit van meer dan 5% moet hier niet nog een extra percentage voor de pijn aan worden toegevoegd. Indien de bewegingsbeperking leidt tot een invalidi-jeit_van minder dan 5% mag daaraan een percentage voor de pijn worden toegevoegd, zodanig dat de som van beide niet hoger is dan 5%.
1995/27

Toelichting bjj het postwhiplash-syndroom
Het is de Commissie gebleken dat de hantering van de richtlijn voor het beoordelen van het functieverlies bij het postwhiplash-syndroom (PWS) bij sommige neurologen en niet-neurologen aanleiding geeft tot misverstanden.
Van het PWS kan slechts worden gesproken als er sprake is van een aangetoond of
aannemelijk letsel van de de cervicale wervelkolom omringende weke delen waarbij
een structureel letsel van de wervelkolom en de neurale structuren kan worden
uitgesloten op grond van klinische gegevens en beeldvormende technieken.
Het begrip 'whiplash' is niet te beschouwen als een diagnose doch slechts als een
ongevalsmechanisme.
Ook in de meest recente neurologische literatuur zijn geen aanwijzingen te vinden dat er bij het PWS hersenletsel bestaat, zelfs niet met de meest geavanceerde onderzoektechnieken. Dit betekent dat de klachten die als cerebraal kunnen imponeren (waaronder cognitief disfunctioneren, asthenopie, aspecifieke duizeligheid) niet voldoen aan het criterium dat zij (ook al zijn zij met laboratoriumtechnieken geregistreerd) op grond van aanvaarde medische concepten redelijkerwijs het gevolg zijn van een beschadiging van het zenuwstelsel. De klachten worden gezien als een 'somatopsychische' reactie op de pijn, die bij daarvoor gevoelige personen een chronisch karakter aanneemt.
Dit chronische pijnsyndroom wordt door de Commissie beschouwd als een realiteit, ook al kan er geen substraat voor worden aangegeven. Bij de beoordeling ervan kan niet alleen worden afgegaan op de anamnese. Naast de zes criteria die in de richtlijn staan aangegeven dient een voortdurend ontzien van de nekbewegingen aanwezig te zijn, niet alleen bij eenmalig onderzoek, maar ook bij observatie van de patiënt en gedocumenteerd in de behandelende sector. Alleen dan is voldaan aan het criterium dat er concordantie dient te bestaan tussen pijnbeleving en pijngedrag. De wisselende afremming van nekbewegingen door pijn en angst voor pijn dient niet apart geëvalueerd te worden, omdat deze een uiting is van de pijn. Dat een zeer langdurige afremming van nekbewegingen door pijn en angst voor pijn kan leiden tot een constante irreversibele bewegingsbeperking is naar het oordeel van de Commissie zeer onwaarschijnlijk en een regelgeving daarvoor, zoals deze in de richtlijn is opgenomen, is dan ook bij nader inzien niet noodzakelijk.
Ten onrechte zou kunnen worden verondersteld dat bij het ontbreken van tekenen van letsel van het zenuwstelsel de beoordeling van het postwhiplash-syndroom niet thuis zou horen bij de neuroloog. Juist omdat de klachten omtrent cognitief disfunctioneren, oogbewegingsstoornissen en duizeligheid wel degelijk kunnen berusten op een cerebrale aandoening is een neurologische evaluatie aangewezen. Indien er geen aanwijzingen worden gevonden voor een organisch-cerebrale genese van deze klachten en zij een invaliderend karakter hebben aangenomen dan wel als er geen concordantie bestaat tussen pijnbeleving en pijngedrag dient een psychiatrische beoordeling te worden overwogen.
November 1999