Casus Fysiotherapie

AWBZ casussen/16-11-03/ 1
Modernisering AWBZ , uitvoering in de praktijk
Casus 1
Mevrouw A is een MS patiënte. Haar gezondheid gaat achteruit. Ze kan in haar flat blijven
wonen omdat zorg wordt verleend vanuit het naastliggende verpleeghuis.
Ze krijgt de indicatie ‘verblijf’ en ‘behandeling’. Ze heeft al jaren dezelfde vrijgevestigde
fysiotherapeut en wil deze ook houden. Het verpleeghuis heeft zelf fysiotherapeuten in dienst
Er is overleg tussen mevrouw A, haar eigen fysiotherapeut en de fysiotherapeut van het
verpleeghuis. Dit overleg resulteert erin dat mevrouw A behandeld blijft worden door haar
eigen fysiotherapeut en dat deze declareert bij het ziekenfonds. Mevrouw A ontvangt vanuit
het verpleeghuis overige nodige zorg.
De heer Y woont in een verzorgingshuis. Zijn gezondheid gaat achteruit. Hij krijgt de
indicatie ‘verblijf’ en ‘behandeling’. Het verzorgingshuis heeft ook een aantal
verpleeghuisbedden en een plek vrij voor de heer Y. De zorg hiervoor wordt verleend door
het verpleeghuis in dezelfde plaats.
Het verzorgingshuis heeft zelf geen fysiotherapeuten in dienst maar het verpleeghuis wel. De
heer Y wil zijn vrijgevestigd fysiotherapeut behouden. Hij neemt contact op met zijn
ziekenfonds en legt de situatie voor. Het ziekenfonds zegt dat het geen probleem is en dat de
fysiotherapeut gewoon kan declareren.
In beide situaties geldt dat de cliënten geïndiceerd zijn voor de functies ‘verblijf’ en
‘behandeling’ en wordt de zorg die zij krijgen, betaald vanuit de AWBZ. De fysiotherapie
(ervan uitgaande dat deze gerelateerd is aan de aandoening waarvoor de indicatie ‘verblijf’
en ‘behandeling’ is gekregen) valt dus ook onder de AWBZ. Als mevrouw A de eigen
fysiotherapeut wil houden kan dat in principe alleen als deze ingehuurd wordt door het
verpleeghuis en dus op die manier de fysiotherapie betaald wordt vanuit de AWBZ. Ook voor
mijnheer Y geldt dat de fysiotherapeut van het verpleeghuis hem in principe moet behandelen
In beide situaties hebben de ziekenfondsen geen problemen met de declaraties van de
vrijgevestigde fysiotherapeuten maar de vraag is hoe lang dat nog duurt. Als het moment
komt dat het ziekenfonds toch aan de bel gaat trekken, kan de vrijgevestigde fysiotherapeut in
een lastig pakket terecht komen als het ziekenfonds reeds betaalde declaraties terugvordert
omdat er geen grond is voor de dekking.
De situatie dat een cliënt van een verzorgingshuis zijn eigen (eerstelijns) fysiotherapeut kan
houden, sluit direct aan bij een belangrijk uitgangspunten van de modernisering van de
AWBZ, namelijk het leveren van zorg op maat! Echter met de wijze waarop in de praktijk de
functietoewijzing kan uitpakken wordt het tegenovergestelde bereikt.
Casus 2
Een verpleeghuis wil zijn marktgebied vergroten door eerstelijnszorg te gaan bieden.
Hiervoor wil het een contract afsluiten met een verzekeraar. De verzekeraar geeft aan alleen
met zelfstandig gevestigde zorgverleners contracten af te sluiten en niet met een instelling
Hierop worden de fysiotherapeuten in dienst van de instelling gevraagd om in plaats van de
instelling een contract met de verzekeraar af te sluiten. De verzekeraar geeft aan dat er slechts
één fysiotherapeut hoeft te tekenen. De fysiotherapeuten hebben geen van allen de ambitie om
als vrijgevestigde te gaan werken.
AWBZ casussen/16-11-03/ 2
In het kader van de modernisering van de AWBZ krijgt een AWBZ-instelling meer ruimte om
zijn werkgebied te vergroten (ontschotting). Juridisch is het echter niet toegestaan aan de
verzekeraar om een contract af te sluiten met een dienstverbander (of deze zou naast zijn
dienstverband met de instelling ook als vrijgevestigde werkzaam moeten zijn; dat is in deze
casus echter niet aan de orde). Dus deze vraag aan de fysiotherapeuten in dienst van de
instelling had nooit gesteld mogen worden. Dit nog los van alle mogelijke consequenties en
risico’s voor de fysiotherapeuten zelf bij het ondertekenen van een dergelijk contract. Als een
instelling eerstelijns zorg wil gaan bieden zijn er andere constructies mogelijk. Bijvoorbeeld
het opzetten van een polikliniek.
Casus 3
Een verzorgingshuis heeft sinds kort een aantal verpleeghuisbedden onder hetzelfde dak.
Voor deze verpleeghuisbedden is een intramuraal werkende fysiotherapeut werkzaam. Voor
cliënten in het verzorgingshuis is een vrijgevestigde fysiotherapeut werkzaam. Kan nu door de
modernisering van de AWBZ de intramuraal werkende fysiotherapeut van het verpleeghuis
ook de cliënten van het verzorgingshuis behandelen?
Omdat vanaf 1 april het aanbieden van zorg door AWBZ-instellingen opgehangen is aan
functies die bepalen welke zorg de instelling in het kader van de AWBZ mag verlenen, zijn
aan alle bestaande AWBZ-instellingen functies toegekend die aansluiten bij de zorg die deze
instellingen voor 1 april al verleenden. Dit is gebeurd via een zogenaamde collectieve
toelating die uitgevoerd is door het College Van Zorgverzekeringen (CVZ). Op basis van deze
collectieve toelating heeft een verzorgingshuis niet de functies ‘behandeling’ en ‘activerende
begeleiding’ gekregen en een verpleeghuis wel! (Fysiotherapie valt in de praktijk vaak onder
de functie ‘behandeling’ maar een deel valt ook onder de functie ‘activerende begeleiding’.)
Concreet betekent dit dat de fysiotherapeut van het verpleeghuis geen cliënten kan
behandelen van het verzorginghuis binnen de AWBZ. De fysiotherapie komt ten laste van de
eigen ziektekostenverzekering van de cliënt. Datzelfde geldt ook voor de behandeling gegeven
door de vrijgevestigde fysiotherapeut. Voor hem is overigens niets veranderd want dit gold
ook al vóór 1 april. Voor de cliënt van dit verzorgingshuis maakt het voor de wijze waarop
zijn fysiotherapie wordt vergoed niet uit door welke fysiotherapeut hij wordt behandeld.
Overigens gold vóór 1 april ook al dat fysiotherapie niet viel onder de aanspraak ‘zorg door
een verzorgingshuis’. Toch gebeurde het wel omdat het gedoogd werd.
Casus 4
Een vrijgevestigde fysiotherapeut werkt samen met een psychiatrische instelling bij hem in de
buurt. De fysiotherapeut behandelt enkele cliënten van de instelling. In april 2003 wordt hij
gevraagd om een voor hem nieuwe cliënt te behandelen die in de instelling verblijft en die
tijdens een partijtje voetbal zijn enkel heeft geblesseerd. De fysiotherapeut geeft de cliënt een
aantal behandelingen en na afloop hiervan declareert de fysiotherapeut bij de instelling. De
factuur komt terug met de opmerking dat de behandelingen buiten de AWBZ vallen.
In het Besluit Zorgaanspraken (BZA) waarin de AWBZ-functies zijn beschreven zoals die in
het kader van de modernisering vastgesteld zijn, is vastgelegd dat als een cliënt die verblijft in
een AWBZ-instelling én de indicatie ‘behandeling’ heeft, recht heeft op algemene
geneeskundige hulp in het kader van de AWBZ met uitzondering van paramedische hulp. Dit
betekent dat voor de cliënt met de enkelblessure de behandeling ervan moet worden vergoed
door zijn eigen ziektekostenverzekering met de consequentie dat het voor de fysiotherapeut
invloed kan hebben op zijn contractvolume.
AWBZ casussen/16-11-03/ 3
Vergoeding valt buiten de AWBZ omdat de aandoening waarvoor de cliënt fysiotherapie
krijgt geen direct verband houdt met de aandoening waarvoor hij in de instelling verblijft en
fysiotherapie niet valt onder de algemene geneeskundige zorg waar de cliënt recht op heeft.
Zou dezelfde cliënt bijvoorbeeld een oorontsteking hebben dan valt de behandeling hiervan
(en de medicatie die hiervoor wordt gegeven) wel onder de AWBZ ook al heeft dit ook niets te
maken met de aandoening waarvoor hij in de instelling verblijft, het valt dan wel onder
algemene geneeskundige zorg.
Casus 5
De heer W. woont in een zelfstandige woonvorm met begeleiding. Hij heeft een
verstandelijke handicap. De medische indicatie is: quadriplegie. De heer W. heeft
een persoonsgebonden budget (pgb). Het Regionaal Indicatie Orgaan (RIO) heeft een
indicatie afgegeven voor 1 uur fysiotherapie en 1uur logopedie per week. Omdat fysiotherapie
en logopedie niet in het PGB zitten, moet deze zorg geleverd worden in natura (volgens het
RIO). Het RIO en het zorgkantoor geven aan dat zorg in natura alleen door een AWBZ
instelling gegeven mag worden omdat het hierbij om langdurige zorg gaat. De indicatie
is afgegeven tot 1-9 2006.
Fysiotherapeuten van het naburige verpleeghuis zijn gevraagd de geïndiceerde fysiotherapie
te geven. Omdat hiervoor geen tarieven zijn vastgelegd moeten zij zelf over het tarief
onderhandelen met het zorgkantoor.
Ter toelichting.
Het indicatiebesluit van het RIO ziet er (samengevat) als volgt uit:
Datum indicatiebesluit: 15-08-2003
Geïndiceerde functie(s): Geïndiceerde klasse Geldigheidsduur per functie:
Van: tot:
1. Ondersteunende begeleiding algemeen
2. Activerende begeleiding algemeen
3. Ondersteunende begeleiding
dagactiviteit
4. Huishoudelijke verzorging
5. Persoonlijke verzorging
6. Behandeling
1. 5 = 10 tot 12.9 per week
2. 3 = 4 tot 6.9 uur per week
3. 9 = 9 dagdelen per week +1 dagdeel
additioneel
4. 2 = 2 tot 3.9 uur per week
5. 5 = 10 tot 12.9 uur per week
6. 1 uur logopedie per week
1 uur fysiotherapie per week
Voor functie 2
01-09-2003 01-09-2004
overige functies
01-09-2003 01-09-2006
De grond(en) voor het indiceren van de genoemde functies zijn: verstandelijke handicap.
U kunt op grond van de Algemene Wet Bestuursrecht binnen zes weken na afgiste van dit besluit bezwaar aantekenen bij het indicatieorgaan.
Informatie voor het zorgkantoor
Advies omzetting indicatiebesluit in mogelijke zorgproducten
Het indicatieorgaan heeft als advies aan het zorgkantoor de zorgfuncties vertaald naar vormen van zorg zoals deze door
zorginstellingen kunnen worden geleverd.
Functie Klasse
1. Ondersteunende begeleiding (alg)
2. Activerende begeleiding (alg)
3. Ondersteunende begeleiding (dag)
4. Huishoudelijke verzorging
5. Persoonlijke verzorging
6. Behandeling
1. =5
2. =3
3. = 9+1
4. =2
5. =5
6. =1 uur logopedie
1 uur fysiotherapie
ZRS-code en -product
Praktische begeleiding en ondersteuning in de woonsituatie code B001
Begeleiding van de gehandicapte activerend B002
Dagbesteding met arbeidsmatige activiteiten E004
Huishoudelijke verzorging 512
Persoonlijke verzorging 520
Specifieke therapie D004
AWBZ casussen/16-11-03/ 4
Wat de indicatie betreft het volgende.
Het RIO indiceert in functies en klassen. Een specificatie in de zin van "fysiotherapie" of
"logopedie" is niet aan het RIO. Het RIO indiceert alleen de functie ‘behandeling’ of
‘activerende begeleiding’ e.d. Bovendien bestaat voor ‘behandeling’ geen klasse-aanduiding.
Kortom het indicatiebesluit zoals dat hier is gegeven, is niet zoals het hoort.
Helaas is de huidige praktijk dat indicatiebesluiten niet altijd eenduidig en volgens de
bedoelingen opgesteld worden. 1
Een pgb voor de functie ‘behandeling’ kan inderdaad niet. (Een pgb voor 'activerende
begeleiding' kan wel maar is gezien deze indicatie niet aan de orde omdat in dit besluit geen
fysiotherapie in kader van ‘activerende begeleiding’ wordt geïndiceerd.)
Zorg in natura kan inderdaad alleen worden geleverd door een gecontracteerde instelling. Er
moet dus een toelating zijn en er moet een contract met het zorgkantoor bestaan.
(Zonder toelating kan er geen contract worden gesloten, en kan er dus ook geen tarief worden
afgesproken. De verzekerde moet zich wenden tot een toegelaten instelling. Kortom: het is
voor een niet als AWBZ-instelling toegelaten zorgaanbieder niet mogelijk behandeling of
verblijf in het kader van de AWBZ te leveren.)
Het betekent dat de fysiotherapeut alleen de zorg kan verlenen als fysiotherapeut in dienst van
het verpleeghuis. Het verpleeghuis, als AWBZ-instelling, dient daarvoor een contract te
hebben met het zorgkantoor. Is dit contract er niet dan moet het verpleeghuis als instelling
alsnog een contract afsluiten (en niet met de individuele zorgaanbieders).
1 Het KNGF is in overleg met het College van Zorgverzekeringen (CVZ) hoe dit nu zit en wat we daar aan
kunnen doen.