Sociale verzekering

Overzicht
A) Indeling naar uitkeringssoort:
- inkomstenderving: ZW, AAW, WAO en WW
- geneeskundige kosten: ZFW en AWBZ
- pensioen / kinderbijslag: AOW, ANW en AKW

B) Indeling naar verzekerden:
- volksverzekeringen: AAW, AWBZ, AOW, ANW en AKW
- werknemersverzekeringen: ZW, WAO, WW en ZFW
- voorzieningen: TW, IOAW, IOAZ, ABW, WSW, WVG

Maatregelen om de hoogte van de kosten van de sociale zekerheid te verminderen:
- het tegengaan van misbruik
- privatisering
- het verscherpen van de uitkeringseisen
- verbetering voor reïntegratie
- beter functioneren van uitvoeringsinstanties

Privatisering Ziektewet (ZW)
A) Recht op loondoorbetaling van de werkgever vervangt ziekengeld van de ZW.
Loondoorbetaling = 70% over ten hoogste het maximumdag loon.
De werkgever is verantwoordelijk voor controle en begeleiding van de zieke.
Dit wordt vaak aan Arbo-diensten uitbesteed.
Na 13 weken moet de werkgever de zieke melden bij de bedrijfsvereniging met daarbij een reïntegratieplan.
Twee Carenzdagen kunnen worden overeengekomen.

B) De Ziektewet blijft een vangnet als een werkgever het loon niet doorbetaalt voor:
- zieke werklozen
- degene waarvan het dienstverband eindigt tijdens het eerste ziektejaar
- uitzendkrachten
- vrijwillig verzekerden
- degene die op grond van de nawerking van de Ziektewet recht hebben op ziekengeld (door beëindiging van het dienstverband)
- zieke werknemers in geval van faillissement van de werkgever
- zwangere werkneemsters; dit betreft het zwangerschaps- en bevallingsverlof en ziekte die verband houdt met de zwangerschap of bevalling
- werknemers die ziek zijn door orgaandonatie
- voor langdurig arbeidsongeschikten die door een werkgever in dienst worden genomen Deze vrijstelling van loondoorbetaling geldt voor drie jaar.

Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO)
De dekking: recht op uitkering na 52 weken bij minimale arbeidsongeschiktheid van 15% voor gangbare arbeid, d.w.z. algemeen geaccepteerde arbeid die gezien de beperkingen nog verricht kan worden.

Er zijn twee uitkeringsvormen:
- een loondervingsuitkering van maximaal 70% van het laatstverdiende loon
- een vervolguitkering samengesteld uit een AAW-uitkering en een toeslag

De premie is een percentage van het loon (tot bepaald maximum) en wordt door de werknemer betaald.

Algemene arbeidsongeschiktheidswet (AAW) volksverzekering
dekking: omvat recht op uitkering na 52 weken bij minimale arbeidsongeschiktheid van 25% voor gangbare arbeid (in loondienst) en voorzieningen: in de werksfeer.
premie: percentage van het inkomen (tot bepaald maximum).

De Algemene Nabestaandenwet (ANW), de vervanger van de AWW.
Recht op uitkering hebben:
- weduwen / weduwnaars of achterblijvende partners / bloedverwanten
- volle wezen, tot de 16 jarige leeftijd; in bepaalde gevallen tot 21 jaar
- ex-echtgenoten die afhankelijk zijn van alimentatie

Hoogte van de uitkering:
De nabestaandenuitkering is 70% van het minimumloon.
De halfwezenuitkering is een aanvullende uitkering van 20% van het minimumloon.
De volle wezenuitkering is leeftijdsafhankelijk.

De uitkeringen zijn inkomensafhankelijk, met uitzondering van de halfwezenuitkering.
De uitkeringen aan de ex-echtgenoten zijn nooit meer dan de alimentatie.

Het recht op uitkering bestaat in volgende gevallen zolang de uitkeringsgerechtigde:
- kinderen verzorgt die jonger zijn dan 18 jaar
- arbeidsongeschikt is
- geboren is voor 1 januari 1950

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), een volksverzekering
Verzekerd zijn alle ingezetenen.

Bijzondere ziektekosten zijn gedekt zoals:
- verblijf en verzorging in ziekenhuis/sanatorium (na 1 jaar)
- kosten van specifieke voorzieningen (bijv. psychiater)
- opname en behandeling in of door bepaalde instellingen
- preventie en onderzoek
- verblijf en verzorging in bepaalde inrichtingen

De uitvoering wordt verzorgd door ziekenfondsen, particuliere ziektekostenverzekeraars en instellingen voor ziektekostenregeling voor ambtenaren.

De premie is een percentage van het inkomen tot bepaald maximum.

Ziekenfondswet (ZFW)
Verzekerden zijn werknemers met loon beneden de loongrens en bejaarden met inkomen onder een speciale, lagere inkomensgrens; gezinsleden zijn medeverzekerd.

De dekking: uitgebreide geneeskundige verzorging

De premie is een vast bedrag per verzekerde (voor rekening van verzekerde) en een variabel percentage van het loon of de uitkering (betaald door werknemer en werkgever), kinderen tot 18 jaar zijn gratis meeverzekerd.

Beroepsmogelijkheden
Beroep bij:
- arrondissementsrechtbank (sector bestuursrecht) vraagt advies Ziekenfondsraad
- hoger beroep van beslissingen van uitvoeringsorganen bij de Centrale Raad van Beroep

Klachten
Klachten moeten eerst ingediend worden bij de uitvoeringsinstantie, daarna bij de Nationale Ombudsman.
Voor ZFW en AWBZ kan men terecht bij de klachtencommissie Ziekenfondsraad.
Een klachtbehandeling levert geen rechtspraak op.
Klachten kan men indienen over serviceverlening, snelheid van behandeling e.d.

Onderwerpen

Indeling
Wij kennen volksverzekeringen en werknemersverzekeringen.
Daarnaast kennen wij sociale voorzieningen.

Volksverzekeringen
AOW, ANW, AKW, AWBZ, AAW

Volk is alle ingezetenen
Verzekerden zijn ingezetenen d.w.z. degenen die in Nederland wonen, of werken en loonbelasting betalen.

Wetten Uitvoerder
Algemene Ouderdomswet Sociale Verzekeringsbank
Algemene Nabestaandenwet Sociale Verzekeringsbank
Algemene Kinderbijslagwet Sociale Verzekeringsbank
Algemene Wet Bijzondere ziektekosten Ziekenfondsen, part. verzekeraars en
publiekr. ziektekostenorganen
Algemene Arbeidsongeschiktheidswet Bedrijfsverenigingen

De premie is een percentage van het inkomen en wordt betaald door verzekerden tussen 15-65 jaar, voorheen door de werkgever, nu door werknemer, waarvoor een compensatie wordt gegeven nl. de OHT, overhevelingstoeslag.

De AKW-premie wordt betaald uit de alg. middelen = belastingopbrengst.

Werknemersverzekeringen
ZW, WAO, WW, ZFW

Werknemer = degene die in dienstbetrekking werkt en niet ouder is dan 65 jaar.
Eisen voor dienstbetrekking:
- persoonlijk arbeid verrichten
- in een gezagsverhouding staan
- loon ontvangen
Enkele vrije beroepen zijn gelijkgesteld aan werknemers.

Wetten Uitvoerder
Ziektewet Bedrijfsverenigingen
Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering Bedrijfsverenigingen
Werkloosheidswet Bedrijfsverenigingen
Ziekenfondswet Ziekenfondsen

De premies voor sociale verzekeringen worden gedeeltelijk door de werknemer en gedeeltelijk door de werkgever betaald en bestaan uit een bepaald percentage van het loon tot een maximum bedrag.
De WAO kent een premievrije voet. Bij de ZFW is ook een nominale premie verschuldigd.

Sociale voorzieningen
TW, IOAW, IOAZ, ABW, WSW, WVG

Wetten Uitvoerder
Toeslagenwet Bedrijfsverenigingen
Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk Gemeentelijke Sociale Dienst
arbeidsongeschikte werkloze werknemers
Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk Gemeentelijke Sociale Dienst
arbeidsongeschikte gewezen zelfstandigen
Algemene Bijstandswet Gemeentelijke Sociale Dienst
Wet sociale werkvoorziening Gemeentelijke Sociale Dienst
Wet voorzieningen gehandicapten Gemeentelijke Sociale Dienst

De sociale voorzieningen worden uit de algemene middelen bekostigd.

Premiegrens
Volksverzekeringen en werknemersverzekeringen hebben een premiegrens = het bedrag waarover ten hoogste premie wordt berekend.
De werknemersverzekeringen hebben een uitkeringsgrens.

Algemene Nabestaandenwet
De ANW heeft als doel een pensioen te verstrekken aan nabestaanden die niet zelf in staat zijn een inkomen te verwerven.

Begunstigden
A) (on)gehuwden als hun partner overlijdt. Ongehuwden moeten een gezamenlijke huishouding hebben gevoerd. De achterblijvende moet jonger zijn dan 65 jaar.
B) volle wezen tot 16 jaar, soms tot 21 jaar.
C) ex-echtgenoten, indien deze door het overlijden van hun vroegere partner alimentatie verliezen.

Recht op uitkering hebben nabestaanden als zij:
- kinderen verzorgen die jonger zijn dan 18 jaar; of
- arbeidsongeschikt zijn; of
- geboren zijn vóór I januari 1950.

Hertrouwen of samenwonen en ouder worden dan 65 doet het recht vervallen.

De uitkering is 70% van het minimumloon.

Als de nabestaande de zorg heeft over een of meer halfwezen onder de 18 jaar bestaat recht op een aanvullende uitkering van 20% van het minimumloon, de halfwezenuitkering.

De nabestaandenuitkering is inkomensafhankelijk, de halfwezenuitkering niet.

Inkomsten van de nabestaanden worden in mindering gebracht op de nabestaandenuitkering. Uitkeringen van de WW, de AAW en de WAO worden afgetrokken. Voor inkomsten uit arbeid geldt een vrijlatingsregeling.

Ex-echtgenoten ontvangen nooit meer dan de toegewezen alimentatie.

Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ)
Iedere ingezetene is verzekerd.
De AWBZ beoogt om de gehele bevolking te verzekeren tegen het risico van bijzondere ziektekosten.

Verstrekkingen
A) Behandeling en verpleging indien een ziekenhuisopname 365 dagen heeft geduurd. Bij behandeling in enkele soorten inrichtingen vanaf de eerste dag.
B) Specifieke voorzieningen zoals psychiatrische hulp, gezinsvervangend tehuis, abortusklinieken en de Stichting Thuiszorg.
C) Preventieve gezondheidszorg, vaccinaties.

Eigen bijdrage AWBZ
De eigen bijdrage is inkomensafhankelijk.

Het doel is langdurig verblijf voorkomen en kostenbesparing.

De inning van de eigen bijdrage wordt uitgevoerd door het uitvoeringsorgaan. Er is een "hoge" en een "lage" bijdrage.

De AWBZ wordt uitgevoerd door uitvoeringsorganen:
- ziekenfondsen;
- toegelaten particuliere ziektekostenverzekeraars:
- organen die de ziektekostenregelingen voor ambtenaren uitvoeren.

De premie voor de AWBZ is onderdeel van de belastingheffing.

De particuliere medische variaverzekering

Overzicht

Arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV)
Doel van de AOV is om bij inkomensderving een uitkering bij arbeidsongeschiktheid te verlenen.

Rubrieken
- rubriek A, de eerstejaarsverzekering
- rubriek B, de na-eerstejaarsverzekering

De AOV is bestemd voor iedereen die bij arbeidsongeschiktheid geen uitkering of slechts een gedeeltelijke uitkering ontvangt krachtens een sociale verzekering:
- zelfstandigen; aanvulling op de AAW
- werknemers; aanvulling de wettelijke voorzieningen

De AOV komt tot stand met een aanvraagformulier en een gezondheidsverklaring.
In bepaalde gevallen is ook een keuring evt. met een bloedonderzoek nodig.

De verzekeringnemer is vrij in de keuze van de hoogte van de verzekerde jaarrente.
De maximum jaarrente is vaak 80% van het inkomen.

De premie is onder meer afhankelijk van:
- de tariefsoort
- de leeftijd van de verzekerde bij aanvang
- de verzekerde rente
- de gekozen eindleeftijd
- de wachttijd van rubriek A
- een al dan niet klimmende verzekering
- het beroep van de verzekerde
- een optieregeling
- alternatieve uitkeringsschalen (drempel anders dan 25% a.o.)

De omvang van de dekking wordt bepaald door o.a. de arbeidsongeschiktheidscriteria en de uitsluitingen.

De modelpolis AOV kent nog twee arbeidsongeschiktheidscriteria:
- rubriek A: beroepsarbeidongeschiktheid
- rubriek B: arbeidsongeschiktheid voor passende arbeid, mede gelet op opleiding en ervaring

De meeste verzekeraars hanteren ook voor rubriek B het criterium beroepsarbeidsongeschiktheid.

Uitsluitingen:
- opzet of grove schuld

De uitkering is afhankelijk van het percentage arbeidsongeschiktheid en de verzekerde jaarrente.

Rubriek A kent een wachttijd waarin geen uitkering wordt verstrekt.

De na-eerstejaarsverzekering geeft ook dekking voor kosten van revalidatie, her- of omscholing.
Tijdens een B-uitkering bestaat recht op premievrijstelling en -restitutie in verhouding tot het uitkeringspercentage, voor rubriek A en B.

De uitkering eindigt bij het bereiken van de eindleeftijd of bij eerder overlijden.

In de algemene polisbepalingen staan rechten en plichten van verzekeraar, verzekeringnemer en verzekerde:
- mededelingen over beroepswijziging
- verplichte verzekering krachtens ZW, WAO e.d.
- vertrek naar het buitenland voor langer dan 2 maanden

De polis is onopzegbaar, voorwaarden mogen groepsgewijs worden herzien volgens de herzieningsclausule.

Uitzonderingen op onopzegbaarheid:
- wanbetaling
- bedrog daartoe
- emigratie van de verzekerde
- wijziging beroep in een niet verzekerbaar beroep behalve bij de ziektekostenverzekering

Beëindiging:
- op de eindleeftijd
- bij opzegging door verzekeringnemer per contractvervaldatum
- bij overlijden van de verzekerde
- door opzegging in een aantal specifieke gevallen zoals fraude

De Starters-AOV
- uitkering van maximaal 2 jaar
- geen splitsing in rubrieken
- de mate van arbeidsongeschiktheid wordt gerelateerd aan het beroep
- de verzekering wordt voor 5 jaar afgesloten
- de verzekering kan tot 45jarige leeftijd worden afgesloten
- maximale rente = veelal f 45.000,—
- er moet ten minste 45% arbeidsongeschiktheid zijn
- er is een optieregeling aan de hand waarvan na het einde van de
- verzekering, een volledige verzekering kan worden afgesloten

Werkgevers kunnen de loondoorbetalingsverplichting (collectief) verzekeren.
Dat geldt ook voor het WAO-gat en het bovenwettelijke gedeelte van de salarissen.

Eigen risico’s bestaan in tijd en in geld, uitgekeerd wordt als de loondoorbetaling een bepaalde grens heeft overschreden (stop loss).

De AOV voor werknemers kan op collectieve en individuele basis gesloten worden.
Collectief:
Voor het WAO-gat is dekking tot maximaal 70% van het laatstverdiende loon als aanvulling op de WAO loondervingsuitkering en WAO vervolguitkering.
Alle werknemers worden ongeacht de gezondheidstoestand geaccepteerd mits voldaan wordt aan de eisen voor de collectiviteit.
De premie wordt jaarlijks vastgesteld.
De collectieve excedentverzekering verzekert de inkomensderving tussen de 70% en doorgaans 80% van het laatstverdiende salaris.
Deze verzekering is vooral van belang voor werknemers met een loon boven de WAO-loongrens blanco acceptatie is niet gegarandeerd.

Individueel:
De individuele AOV voor werknemers kent op veel punten dezelfde dekkingsmogelijkheden als de collectieve AOV.
Door het risico van zelfselectie is blanco acceptatie niet mogelijk.
Uitsluitingen kunnen worden afgekocht tegen premieopslag.
De premie is gebaseerd op het risicotarief.

Fiscaal is de premie voor de AOV aftrekbaar als persoonlijke verplichting, uitkeringen zijn als inkomen belast.

Onderwerpen

Totstandkoming
De verzekerde dient een aanvraagformulier met een gezondheidsverklaring in.

Het aanvraagformulier:
- gegevens van de verzekeringnemer;
- gegevens van de kandidaat-verzekerde, naam en voornamen, geboortedatum, geslacht, nationaliteit e.d.;
- opgave van de gewenste dekking;
- het bedrijf of beroep;
- de werkzaamheden van de verzekerde:
- de opleiding en werkervaring;
- het inkomen;
- andere verzekeringen;
- gezondheidsvragen.

De medische selectie
In een aantal gevallen is behalve deze gezondheidsverklaring ook een medische keuring nodig, eventueel aangevuld met een bloedonderzoek.

Een keuring is nodig als:
- de kandidaat-verzekerde ouder is dan 45 jaar of
- het verzekerde bedrag voor rubriek A hoger is dan f 60.000,- en / of de jaarrente van rubriek B f 40.000,- of meer bedraagt, een bloedonderzoek maakt in dit laatste geval deel uit van de keuring

Een aantal verzekeraars verlangt een internistisch onderzoek voor verzekeringen met een jaarrente voor rubriek B van f 75.000,- of meer.

Aan de hand van de gegevens zal de medisch adviseur een advies uitbrengen over de acceptatie. Hij beoordeelt of de kandidaat-verzekerde een groter risico vormt dan gemiddeld.
De verzekeraar zal aan de hand van het advies accepteren, eventueel met beperkingen of afwijzen.

De verzekerde rentes
De kandidaat-verzekerde kan zelf de hoogte bepalen met instemming van de verzekeraar.

Uitgangspunt is dat zoveel mogelijk moet worden bepaald wat het werkelijke inkomen is, dat de verzekerde met zijn arbeid verricht. Als maximum rente wordt meestal 80% van het inkomen verzekerd.

Vaststelling van de rente kent 2 problemen:
1. de winst van de zelfstandige is niet constant (-> gemiddelde over 3 jaar);
2. het aandeel in de winst kan lastig te bepalen zijn vooral bij een maatschap.

Rekening moet worden gehouden met AAW- en eventuele andere verzekeringsuitkeringen.

De verzekerde kan kiezen voor een gelijkblijvende rente of een klimmende rente.

Optieregelingen
Veel maatschappijen kennen de mogelijkheid tot het kiezen, tegen een extra premie, voor een optieregeling. Daarmee kan, onder voorwaarden, de verzekerde de rente aanpassen aan zijn gestegen inkomen, zonder medische waarborgen.

Voorwaarden:
- de verzekerde jaarrentes kunnen 1 keer per drie jaar zonder gezondheidswaarborgen worden verhoogd;
- uiterlijk tot de 45 jarige leeftijd;
- de verhoging is gemaximeerd tot 15%;
- inclusief de optieverhoging mogen de verzekerde rentes niet meer zijn dan 80% van het gemiddelde inkomen;
- verzekerde mag op de optiedatum niet arbeidsongeschikt zijn of gedurende de 60 dagen voorafgaand aan de optiedatum;
- het optierecht vervalt als verzekerde de optiemogelijkheid voorbij heeft laten gaan;
- het optierecht vervalt ook, als de jaarrente hoger wordt dan f 150.000,—.

Eindleeftijd
De AOV wordt gesloten met een eindleeftijd van bijv. 50, 55, 60, 62 en 65 jaar. De uitkering eindigt op de eerste dag van de maand nadat de verzekerde de eindleeftijd heeft bereikt.

Alternatieve uitkeringsschaal
In de verzekeringsvoorwaarden is bepaald, dat recht op uitkering bestaat, indien de arbeidsongeschiktheid 25% of meer bedraagt. De verzekerde kan als alternatief ook voor een hogere drempel kiezen.

De premie
Factoren
- de kans om arbeidsongeschikt te worden
- de reactiverings- of reïntegratiekans
- sterfte
- interest

Deze factoren zijn gedeeltelijk leeftijdsafhankelijk en hebben er toe geleid dat de netto- of risicopremie per leeftijd wordt berekend.

De nettopremie wordt opgehoogd met kosten van de verzekeraar en provisie van de tussenpersoon. Dat vormt de brutopremie.

De brutopremie wordt opgehoogd met technische en medische opslagen voor beroepenclassificatie, beroepstoeslag, leeftijd, eindleeftijd, wachttijd, klimming, hoogte rente, optieregeling, uitkeringsschaal, motorbestuurder, jonger dan 23, medisch risico.

Daarboven wordt een vaste jaarlijkse opslag berekend en een termijnopslag als de premie in termijnen wordt voldaan.
Voor het polisblad wordt een bedrag als administratiekosten in rekening gebracht.
De verzekeringnemer betaalt daarnaast elk jaar prolongatiekosten.

De tariefstructuur
tariefsoorten:
1. het gelijkblijvende premietarief (standaardtarief);
Basis = leeftijd bij sluiting, premie blijft gelijk tot eindleeftijd. In het begin is de premie te hoog. Dat wordt gereserveerd voor de later te lage premie = de vergrijzingsreserve. Het laatste jaar voor eindleeftijd wordt geen premie betaald.
2. het jaarlijks stijgende premie- of risicotarief;
De premie wordt elk jaar herberekend op basis van de leeftijd
Het tarief loopt evenredig met het risico gedurende de looptijd van de verzekering. Daarom is de premie relatief laag op jeugdige leeftijd en stijgt deze na verloop van jaren om tenslotte in de jaren voordat de eindleeftijd wordt bereikt weer sterk te dalen wegens de beperking van de uitkeringsduur.
3. een combinatie van risico- en gelijkblijvende premie, het zogenaamde combitarief.
Het combitarief is in de eerste jaren het risicotarief en een gelijkblijvende premie daarna. Nadeel = premie stijgt in de loop van de jaren sterk
Op een vooraf door de verzekeraar vastgestelde leeftijd wijzigt het jaarlijks stijgende tarief in een gelijkblijvende premie.

Herziening van premie en / of voorwaarden
De en bloc-bepaling geeft de verzekeraar het recht om tijdens de looptijd van de verzekering de premie aan te passen en / of de verzekeringsvoorwaarden te herzien voor de gehele portefeuille of voor bepaalde groepen.
De verzekeringnemers krijgen van de wijzigingen tijdig bericht en kunnen binnen een vastgestelde termijn schriftelijk de verzekering beëindigen.

In de WASP-polis is de herzieningsclausule beperkt (Werkgroep AOV Standaardpolis).
De opzegging door de verzekeringnemer geldt niet:
- als de wijziging voortvloeit uit wettelijke bepalingen of regelingen;
- als de wijziging een verlaging van de premie en / of een uitbreiding van de dekking inhoudt;
- als de herziening van de premie direct het gevolg is van de leeftijdsgrens waaraan de verzekering is gekoppeld, bijv. een polis gebaseerd op risicotarief;
- als de premiewijziging voortvloeit uit een jaarlijkse premieaanpassing, dus bijv. ook een overeengekomen klimming van verzekerde rente en premie.

Risicowijzigingen
Als de verzekerde van beroep verandert, dan is hij verplicht om daarvan onmiddellijk melding aan de verzekeraar te doen.
Is er volgens de verzekeraar sprake van risicoverzwaring, dan kan dit verhoging van de premie of aanpassing van de voorwaarden tot gevolg hebben.

Als een risicowijziging niet gemeld wordt, zijn er drie mogelijkheden:
- er is geen sprake van risicoverzwaring. De polis wordt aangepast aan het nieuwe beroep en de eventuele uitkering wordt normaal verstrekt;
- er is wel sprake van een risicoverzwaring. Als deze normaliter een hogere premie of aanpassing van de voorwaarden tot gevolg gehad zouden hebben, dan wordt in verhouding van de oude premie tot de voor het nieuwe beroep noodzakelijk geachte premie uitgekeerd;
- is het nieuwe beroep onverzekerbaar, dan zal de verzekeraar niet uitkeren. De polis wordt dan beëindigd.

De ongevallenverzekering

Overzicht

De ongevallenverzekering kent 4 rubrieken:
- Rubriek A: overlijden (kapitaaluitkering)
- Rubriek B: blijvende invaliditeit (kapitaaluitkering)
- Rubriek C: arbeidsongeschiktheid (tijdelijke) periodieke uitkering bij a.o.
- Rubriek D: geneeskundige kosten (beperkte) vergoeding voor geneeskundige kosten

Bij alle rubrieken geldt dat een ongeval de oorzaak van letsel of dood moet zijn.

Het aanvraagformulier bevat specifieke vragen:
- over het beroep van verzekerde
- in verband met de bepaling van het risico en de premie
- in verband met de vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid
- sporten en hobby's die de ongevalkans kunnen beïnvloeden gevaarlijke sporten en hobby's leveren - als ze verzekerd kunnen worden - een premieverhoging op de gezondheid die invloed kan hebben op de ongevalkans en op de genezing

In speciale gevallen kan een keuring worden verlangd.

De premie is gebaseerd op:
- de verzekerde rubrieken en bedragen
- het beroepsrisico: er is een indeling in gevarenklassen
- mee te verzekeren risicoverhogende factoren (sporten e.d.)

Ongevalsdefinitie:
- plotseling van buitenaf komend geweld
- onafhankelijk van de wil van verzekerde
- dat rechtstreeks op het lichaam inwerkend
- en oorzaak is van letsel of dood
- medisch vast te stellen

Insluitingen:
- infectie en bloedvergiftiging
- verstikking
- verdrinking
- vergiftiging
- zonnesteek
- spit
- e.d.

Uitsluitingen:
- Opzet
- gevaarlijke sporten
- motorrijden (als bestuurder soms als passagier, AOV = minder streng, bestuurder jonger dan 23)
- misbruik alcohol
- e.d.

Schaderegeling:

Rubriek A:
De verzekerde moet het overlijden als gevolg van een ongeval aantonen. De verzekeraar houdt zich het recht op sectie voor.

Rubriek B:
Functionele invaliditeit als gevolg van een ongeval moet aangetoond worden.
Bij gedeeltelijke invaliditeit volgt een gedeeltelijke uitkering.
Voor bepaalde vormen van invaliditeit geldt de Gliedertaxe.
Niet in Gliedertaxe invaliditeit geeft de mogelijkheid tot een beroep op de keuzeclausule met een keuze uit functionele invaliditeit of beroepsa.o.

Rubriek C:
Arbeidsongeschiktheid als gevolg van een ongeval moet aangetoond worden.
Bij gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid volgt een gedeeltelijke uitkering.
De uitkeringsduur is beperkt.

Rubriek D:
De geneeskundige kosten als gevolg van een ongeval moeten worden aangetoond en de werkelijke schade wordt vergoed.

Bij collectieve contracten worden alleen de rubrieken A en B verzekerd.

Bijzondere vormen van ongevallenverzekering:
De ongevallen-inzittendenverzekering
geeft dekking tegen ongevallen aan inzittenden van een motorrijtuig
veelal gesloten in combinatie met een motorrijtuigverzekering
de premie is afhankelijk van het aantal verzekerde zitplaatsen
de gezinsongevallenverzekering geeft dekking tegen ongevallen van gezinsleden
de premie is afhankelijk van het beroep van de verzekeringnemer (evt. van de echtgenoot)
de ongevallenverzekering voor sportverenigingen
verzekerden zijn de amateur-leden (collectief)
de premie hangt af van:
- de aard van de sport
- de verzekerde bedragen
- het aantal leden

Uitkering krachtens rubriek A is in principe onderworpen aan successierecht.

Periodieke uitkeringen (bijv. krachtens rubriek B of C) vormen belastbaar inkomen.

De premie voor rubrieken met periodieke uitkering is fiscaal aftrekbaar.

De premies voor rubriek D zijn als buitengewone lasten aftrekbaar voor zover ze een bepaalde grens overschrijden, de vergoeding krachtens rubriek D is niet belastbaar.

Onderwerpen:

Rubrieken
Rubriek A:
O.g.v. deze rubriek wordt een bedrag ineens uitgekeerd bij overlijden tengevolge van een ongeval.

In veel gevallen wordt de rubriek A heeft functie om kosten te bestrijden van een onverwacht overlijden.

Rubriek B:
Deze rubriek is de belangrijkste van de ongevallenverzekering en biedt een uitkering bij blijvende invaliditeit door een ongeval. De uitkering is als bij rubriek A een vast kapitaal.

Een renteuitkering kan soms mogelijk zijn. De premie is dan fiscaal aftrekbaar maar de uitkeringen zijn dan belastbaar. Een nadeel is dat het bedrag dan niet benut kan worden voor grote uitgaven, bijv. herscholing, het overnemen van een zaak, het verbouwen van een huis. De (kapitaal)uitkering moet het mogelijk maken zo normaal mogelijk verder te leven. Het verlies van arbeidskracht, mobiliteit, geeft buiten vermindering van inkomen, maar ook hogere uitgaven ter zake van de invaliditeit, verzorging, aanpassingen van het huis en andere omstandigheden.

Rubriek C
In de modelpolis ontbreekt deze rubriek.

Rubriek C verstrekt een uitkering bij gehele of gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid. Het gaat om een periodieke uitkering. Het verzekerd bedrag geldt per dag of per week. De uitkeringsperiode is maximaal 2 jaar. De rubriek wordt meestal gesloten door zelfstandige ondernemers die een AOV te duur vinden of die niet of niet zonder uitsluitingen geaccepteerd worden voor een AOV.

Er kan een eigen risicotermijn worden gekozen als bij arbeidsongeschiktheid de eerste tijd de inkomsten gewoon doorgaan. Meer dan 95% van alle ongevallen leveren binnen 6 weken algeheel herstel op. Voor een lage premie is het nuttig een lange eigen risicotermijn te kiezen, de ondernemer kan de eerste periode toch wel opvangen.

Rubriek D
Ook rubriek D staat niet in de modelpolis. De rubriek geeft een uitkering voor kosten van geneeskundige behandeling na een ongeval, als men daar niet voor verzekerd is. De dekking is vaak alleen voor enige met name genoemde kosten, zoals het honorarium van artsen of voor verbandmiddelen en medicijnen. De dekking wordt gebruikt als aanvulling op de ziektekostenverzekering, bijv. als men op de eigen ziektekostenverzekering niet voor de huisarts is gedekt of daarop een hoog eigen risico voor geldt. De dekking is subsidiair, geen vergoeding wordt verleend als de betreffende kosten elders zijn verzekerd. De rubriek is een schadeverzekering.

Normaliseringbepaling.
Voorbeeld van de clausule:
Als de gevolgen van een ongeval zijn vergroot door een ziekte, een gebrek of een andere geestelijke of lichamelijke afwijking, wordt voor de vaststelling van de uitkering uitgegaan van de gevolgen die het ongeval op een geheel gezonde (en valide) verzekerde zou hebben gehad.
Uitgekeerd wordt wat de invaliditeit zou zijn geweest voor een gezond persoon.

Uitkering rubriek B
Invaliditeit in deze rubriek is de functionele invaliditeit, oftewel de invaliditeit als mens in zijn fysieke hoedanigheid, de verminderde werking van lichaam of geest. Bij het vaststellen van de mate van invaliditeit wordt in beginsel geen rekening gehouden met het beroep van de verzekerde.

Bij volledige invaliditeit wordt 100% van het verzekerde bedrag uitgekeerd. Bij gedeeltelijke invaliditeit wordt een evenredig deel uitgekeerd. Voor het functieverlies van enkele met name genoemde lichaamsdelen is de invaliditeit vast te stellen aan de hand van een in de voorwaarden opgenomen tabel: de Gliedertaxe, een lijst waarop verschillende ledematen van de mens zijn vermeld met een daarbij horend percentage. Aan de hand van die percentages wordt het deel van het verzekerde bedrag uitgekeerd.

De lijst verschilt enigszins per verzekeraar. De bedoeling van de Gliedertaxe is vast te stellen welke "waarde" partijen toekennen aan bepaalde delen van het menselijk lichaam. Daarmede worden geschillen na een ongeval daarover voorkomen.
De in de tabel genoemde percentages hebben betrekking op een volledig verlies van het betreffende lichaamsdeel.
Stel dat het verzekerd bedrag f 100.000 is, de specialist heeft bepaald dat het been een functieverlies heeft van 50% en het been staat in de Gliedertaxe voor 70% dan is de uitkering 50% van 70% van f 100.000, daarom f 35.000.

Keuzeclausule
De mate van invaliditeit wordt vastgesteld nadat een medisch eindtoestand is bereikt. De vaststelling gebeurt met een medisch onderzoek. Komt de invaliditeit niet voor in de Gliedertaxe, dan kan de verzekeringnemer kiezen tussen invaliditeit op basis van functionele invaliditeit of voor het beroep.

Voorwaarden collectieve contracten:
I. afsluiten door en ten name van de werkgever
2. de premieafdracht gaat via de werkgever
3. de werkgever moet een geldelijke of andere prestatie leveren
4. minstens 75% van de werknemers die in aanmerking komen moeten deelnemen;
5. de verzekerde bedragen mogen een bepaalde limiet niet ontstijgen. De limiet is bijv. voor: rubriek A: f 125.000,— rubriek B: f 250.000,—.
6. De rubrieken C en D mogen niet verzekerd worden.

De Ziektekostenverzekering

Overzicht

De particuliere ziektekostenverzekering is bedoeld voor degenen die niet onder de ziekenfondsverzekering of een vergelijkbare regeling vallen.

Doel = kostprijsdekking van medisch noodzakelijke kosten van medische behandeling.

De ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars hebben de overkoepelende organisatie: Vereniging Zorgverzekeraars Nederland (VZN of ZN), die zich als doel stelt: de belangenbehartiging o.a. bij overheid en instanties van gezondheidszorg. Voorheen was dat de KLOZ en voor de Ziekenfondsen de VNZ.

Het KLOZ-Informatiesysteem Gezondheidszorg en de tegenhanger van de Ziekenfondsen zijn gefuseerd in VEKTIS en verzamelt, beheert en distribueert gegevens en kosten van gezondheidszorg.

De KLOZ had een model polis ziektekostenverzekering ontwikkeld.

WTZ, Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen, regelt de acceptatieplicht voor verzekeraars van bepaalde categorieën van personen. Er is een acceptatieplicht voor de standaardpakketpolis.
De dekking is vrijwel gelijk aan de ziekenfondsverzekering.
De premie wordt door overheid vastgesteld. De kinderpremie is de helft van de volwassenenpremie en ten hoogste verschuldigd voor 3 kinderen. Een leeftijdstoeslag is niet toegestaan als aan de gestelde eisen is voldaan.
De verzekeraar is verplicht tot acceptatie, maar ook om betrokkenen op mogelijkheid tot sluiten van standaardpakketpolis te wijzen.
Er is geen acceptatieplicht voor onverzekerde personen die weten dat ziektekosten op komst zijn.
Voor 65-jarigen geldt een aparte regeling.

Wet MOOZ
Deze wet regelt een verplichte bijdrage van particuliere verzekeraars in de meerkosten van ziekenfondsen door een oververtegenwoordiging van oudere verzekerden. De overheid stelt de bijdrage vast.
Er is een verplichte doorberekening aan verzekerden, de hoogte van de bijdrage is ook afhankelijk van de leeftijd van de verzekerde.

De Omslagregeling WTZ bepaalt dat het financieringstekort van standaard- en standaardpakketpolissen worden omgeslagen over alle particuliere verzekerden.

Maatschappijpolissen in diverse vormen:
- standaardpakketpolis: is bij elke verzekeraar gelijk
- de pakketpolis: biedt een volledige dekking
- rubriekenpolis: verzekerde kan omvang dekking tot op zekere hoogte zelf bepalen, behalve als hoofdverzekering kan ziektekostenverzekering ook als aanvullende (klasse)verzekering op een ziekenfondsverzekering worden gesloten

Voor deze verzekeringen geldt geen acceptatieplicht behalve meestal t.a.v. de standaardpakketpolis.

De premie is afhankelijk van:
- eigen risico
- leeftijd
Voor kinderen geldt een gereduceerd tarief. De premie is verschuldigd voor een maximum aantal kinderen (d.w.z. kinderen tot 27 jaar, mits studerend) en is in bepaalde gevallen afhankelijk van de regio.
Er is een keuze van een verpleegklasse: 1, 2a. 2b of 3.
Er bestaat een eventuele franje en / of uitgebreide dekking.

De modelpolis is bedoeld als richtlijn voor verzekeraars, opgezet als pakketpolis.
De dekking is verdeeld in hoofdonderdelen:
- ziekenhuisopneming
- niet-klinisch specialistische hulp
- huisarts
- ziekenvervoer
- bijzondere aanspraken

Uitsluitingen:
- bestaande ziekten en gebreken, tenzij door de verzekeraar geaccepteerd
- psycholoog
- alternatieve geneeskunde
- vorm- en / of aspect veranderende behandelingen van het uiterlijk
- implantaten in de kaak
- molest

Overige bepalingen:
- herzieningsclausule t.a.v. premie en voorwaarden
- verplichtingen bij schade
- duur en einde van de verzekering en opzegtermijn:
- beëindiging verzekering ook bij emigratie of verplichte (ziekenfonds)verzekering

Collectieve ziektekostenverzekering:
- afwijkende premies en voorwaarden
- soepele acceptatie of non-selectie

Uitbreidingen van dekkingspakket
- aanvullende buitenlanddekking
- tandheelkundige behandeling
- alternatieve geneeswijzen

Onderwerpen

VEKTIS
Begin 1993 kwam een samenwerking tot stand tussen het KLOZ-Informatiesysteem Gezondheidszorg (KISG) en de tegenhanger bij de VNZ. Sindsdien werkt men onder de naam VEKTIS (VNZ en KLOZ Totaal Informatie Systeem). VEKTIS houdt zich onder andere bezig met het verzamelen, bewerken, beheren en distribueren van gegevens over de ziektekostenbranche. VEKTIS wil aan de zorgverzekeraars inzicht verschaffen in de kostenpatronen van de gezondheidszorg.
De deelname aan VEKTIS is op vrijwillige basis.
VEKTIS verstrekt periodiek standaardgegevens en op verzoek gedetailleerde informatie.

Acceptatieplicht standaardpakketpolis
De acceptatieplicht geldt overeenkomstig de WTZ onder meer voor:
- ex-verplicht ziekenfondsverzekerden:
- ex-verzekerden van publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor
ambtenaren (IZA / IZR):
- degenen die zich in Nederland vestigen en in het buitenland reeds verzekerd waren:
- studenten:
- degenen die onverzekerd zijn en over een redelijke gezondheid beschikken:
- degenen die de 65jarige leeftijd en niet in het ZF vallen, zij hebben gedurende vier maanden na het bereiken van de 65jarige leeftijd de gelegenheid om de bestaande ziektekostenverzekeringsovereenkomst over te sluiten naar de standaardpakketpolis.

Dekking standaardpakketpolis
Het verstrekkingenpakket is vrijwel gelijk aan het ziekenfondspakket.
De beperkingen:
- voor enkele onderdelen geldt een eigen risico, onder meer voor niet klinische specialistische behandeling;
- eigen bijdrage per dag voor bevalling en kraamzorg;
- ziekenvervoer, anders dan ambulancevervoer kent een eigen risico per gezin per jaar;
- jongeren tot 19 jaar hebben recht op uitgebreidere tandheelkundige hulp;
M.i.v. 1-1-1995 worden kronen, bruggen, gegoten vullingen en orthodontie echter niet langer meer vergoed. De vergoeding voor tandheelkundige hulp voor volwassenen is sinds I januari 1995 beperkt tot de kosten van een controle per jaar en eenvoudige hulp, zoals het verwijderen van tandsteen e.d.

Ziekenhuisopname volgens de KLOZ model polis
Een ziekenhuisopname is een opname van langer dan 24 uur.

Een ziekenhuis is:
"Een in Nederland gelegen inrichting voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die als ziekenhuis of sanatorium door de bevoegde overheidsinstantie is erkend, alsmede het Nederlands Astmacentrum te Davos.

De belangrijkste kosten in verband met opname in het ziekenhuis zijn:
- verpleegkosten;
- kosten van specialistische of kaakchirurgische behandeling tijdens opname;
- bijkomende kosten.

De basisdekking is uitgebreid met:
- dag- of nachtbehandeling;
- dagverpleging;
- nierdialyse zowel klinisch, poliklinisch als thuis.

De vergoeding van de gemaakte kosten is onbeperkt voor zover gemaakt in de verzekerde klasse.

De voornaamste uitsluitingen van de modelpolis
- bestaande ziekte of afwijking:
De behandeling die verband houdt met een ziekte of afwijking welke reeds bestond voordat de verzekering tot stand kwam of de verzekering werd uitgebreid is uitgesloten. Deze uitsluiting geldt echter alleen voor die ziekten, afwijkingen of klachten waarvoor de verzekeraar een uitsluiting heeft bedongen bij het aangaan van de verzekering. Om hierover te kunnen oordelen wordt bij het afsluiten of uitbreiden van de verzekering een gezondheidsverklaring gevraagd;
- behandeling door een psycholoog;
- alternatieve geneeswijzen;
- vorm- en / of aspectveranderende behandelingen van het uiterlijk tenzij deze het gevolg zijn van aangeboren of later ontstane verminking;
- implantaten in de kaak;
- ongedaan maken van kunstmatig verkregen steriliteit.
- molest;
- de eigen bijdrage die in een aantal gevallen krachtens de AWBZ verschuldigd is;
- kosten die vergoed worden krachtens wettelijke regelingen;
- kosten die kunnen worden gedeclareerd op grond van sociale verzekeringswetten of andere overeenkomsten.

De vergoedingen die krachtens de AWBZ maar ook in andere sociale verzekeringswetten zijn geregeld vallen op grond van deze bepaling buiten de dekking.