Ongevallenverzekering, SVI wegam e.d.


Documenten

Belasting Verlies aan arbeidsvermogen door onrechtmatig handelen wordt fiscaal anders behandeld dan bij ongevallenverzekering (htm) zie ook
Belasting\verzekering (htm)
Belastbaarheid, handboek loonheffing 2010 (htm)
Loonbelasting (htm)

Begunstigden. De wettelijke erfgenamen zijn de erfgenamen uit eigen hoofde van art. 4:10 BW).

Causaliteit, normalisatieclausule, verschijningsvormen mens/ziekte (inloggen, htm).

Dystrofie of CRPS I ( inloggen)

HNP.

Polisvoorwaarden
110c Reaal privé ongevallen (pdf)
212a (pdf)
212p Voorwaarden collectieve dienst-ongevallen politie voor 2002 (pdf, docx) na juli 2002 (pdf, doc) na juli 2004(pdf, docx), vergelijking
OC 0812 (pdf, pdf,docx)
ONC06 (pdf, docx)
Po 75 NR (pdf)
WP0601 (pdf) AXA

Personeel Reaal
polisvoorwaarden vomco 0812 (pdf, inloggen)
polisblad 2010-06-28 (pdf, inloggen)
polisblad 2011-06-01 (pdf, inloggen)
polisblad 2013-01-01 (pdf, inloggen)

Prognose (mails, inloggen)

Rente (mails inloggen)

Studie private Unfallversicherungen jan 2005 (pdf)

Verrekening zie voordeelstoerekening

Jurisprudentie

Algemeen,
Begunstigden
Belasting
Bewijs, (o.a. inschakeling deskundigen)
Causaliteit.
Grijze en zwarte lijst.
Invaliditeit.
Keuzeclausule.
Levenssfeer. blokkeringsrecht
Normalisatieclausule.
Objectiveerbaarheid.
Ongeval.
Pre-existentie.
Prognose.
Schademelding.
SVI Wegam e.d.
Uitsluiting.
Vaststelling, AMA.
Vaststelling, 2/3 jaar
Voorlopige dekking.
Waagstuk.

 

Algemeen

Studie private Unfallversicherungen jan 2005 (pdf)

o.a. smartegeld is een aanvulling boven de dekking en geen doel van de verzekering (in bijstandskwesties is wel geoordeeld door de bestuursrechter dat een deel van de ongevallenverzekering op smartegeld toeziet.

Gliedertaxe in Duitsland, https://www.onverso.de/unfallversicherung/gliedertaxe-invaliditaetsgrad,

Optellen en niet combineren volgens AMA (html)

 

Begunstigden

Hof Den Bosch 15-11-2016, ECLI:NL:GHSHE:2016:5121 Als de werkgever geen begunstigde heeft aangewezen bij een ongevallenverzekering is hij dat zelf.

De werkgever sloot een ongevallenverzekering af met de werknemers als verzekerden. Uit art. 7:965 BW volgt dat deze sommenverzekering een verzekerde kent en een begunstigde. De verzekerde is degene op wiens leven of gezondheid de verzekering betrekking heeft. De begunstigde is degene die tot het ontvangen van een uitkering is aangewezen. Op grond van het bepaalde in artikel 7:966 BW kan de verzekeringnemer een derde als begunstigde schriftelijk aan de verzekeraar aanwijzen. Door art. 7:967, lid 8 BW komt het recht op uitkering toe aan de verzekeringnemer als geen derde als begunstigde is aangewezen. De werkgever behoeft de uitkering niet aan de werknemer door te betalen. Het standpunt van de verzekerde dat degenen die als verzekerde op de polis staan vermeld de rechthebbenden zijn is niet juist. Rechthebbende op de verzekeringsuitkering is de werkgever.
Voor zover de verzekerde verwijst naar de bedoeling die partijen hebben gehad, welke bedoeling aan de hand van het Haviltex-criterium uitgelegd zou moeten worden, merkt het hof op dat de verzekerde geen partij is bij de verzekeringsovereenkomst en geen beroep daarop kan doen. De werkgever behoeft ook niet uit de redelijkheid of opgewekte verwachtingen de uitkering aan de werknemer door te betalen. De werkgever kan zelf belang hebben bij de uitkering, bijvoorbeeld in de vorm van loondoorbetaling, re-integratiekosten enz.

Rb Maastricht 5-3-2008 BC6633, geen begunstigde in polis toch verzekerde begunstigde

Geschil werkgever en werknemer over aard en strekking van een door de werkgever afgesloten collectieve verzekering. Verzekerden zijn de bij de werkgever in dienst zijnde werknemers. Verzekering ziet uitsluitend op een vergoeding bij overlijden en blijvende invaliditeit ten gevolge van een ongeval. De kantonrechter is met werknemer van oordeel dat de werkgever ten behoeve van haar werknemers een collectieve ongevallenverzekering bij Interpolis heeft afgesloten, zodat het door Interpolis uitgekeerde bedrag toekomt aan werknemer. De kantonrechter deelt het standpunt van werkgever niet dat de verzekering gezien moet worden als een verzuimverzekering, omdat uit het verzekeringsbewijs en de voorwaarden niet blijkt dat werkgever zich heeft verzekerd tegen financiële verzuimrisico's (CV dat lijkt strijdig met art. 7:967 lid 8 BW, maar is niet het geval omdat evident de werknemer als begunstigde was bedoeld).


Belasting

Hof Arnhem, 10 juli 2012  BX4777 niet uit arbeidsovereenkomst voortvloeiende uitkering maar in verband met werkgeversaansprakelijkheid verricht is vrij van heffing

Een politieagent reed met zijn motor in een tankval.  Hij ontving van zijn werkgever een smartegelduitkeringen op de voet van art. 54a Barp. Deze uitkering uit hoofde van de collectieve dienstongevallenverzekering is belast. De andere uitkering betrof de uitkering uit de collectieve privé-ongevallenverzekering. Deze tweede verzekering werd door de werkgever gesloten in verband met een (mogelijke) claim wegens werkgeversaansprakelijkheid. De uitkering werd uitbetaald aan de werkgever en vervolgens door de werkgever aan de agent doorbetaald. Er bestond geen rechtens afdwingbare toezegging van de werkgever.
(CV: Het betrof hier een gewone ongevallenverzekering waarin een verzekerde som was gedekt. Er is geen volledige zekerheid of een uitkering uit een SVI-, WEGAM-polis e.d. belastbaar is. Deze verzekeringsvormen voorzien in uitkeringen wegens werkgeversaansprakelijkheid, hetzij uit art. 7:658, hetzij uit art. 7:611 BW.
Met art. 7:658 BW gaf de werkgever invulling aan het begrip onrechtmatigheid. Voor de betreffende aansprakelijkheid is de arbeidsovereenkomst fiscaal gezien niet de oorzaak van de uitkering omdat de aansprakelijkheid in beginsel ook zou bestaan zonder arbeidsovereenkomst, hetgeen voortvloeit uit HR 29-06-1983; BNB 1984, 2). Voor een uitkering verband houdende met art. 7:611 BW is in beginsel een arbeidsovereenkomst een absolute voorwaarde. Het hof spreekt in algemene termen over werkgeversaansprakelijkheid. Derhalve kan dit arrest dienen ter ondersteuning van het uitgangspunt dat uitkeringen verband houdend met art.7:611 BW niet belastbaar zijn en de verzekeraar geen loonbelasting moet inhouden.
Tot 2010 kwam het voor dat de politie zelf de premies betaalde voor de collectieve privéongevallenverzekering. Daarna betaalden de ambtenaren die premie altijd zelf of waren niet verzekerd).


Bewijs, (o.a. inschakeling deskundigen)

Hof Amsterdam 23-09-2008 ECLI:NL:GHAMS:2008:BG8016 Overlijden door ongeval moet bewezen worden.

Uit de conclusie van de patholoog-anatoom dat de bevindingen zouden kunnen passen bij een in het verleden doorgemaakte blootstelling aan een cardiotoxisch middel en dat een andere doodsoorzaak niet werd aangetoond, in combinatie met de conclusie van de toxicoloog dat na uitgebreid onderzoek op uiteenlopende toxische stoffen het overlijden niet verklaard kan worden op grond van de toxicologische resultaten, is de rechtbank van oordeel dat op grond van het door het NFI verrichte onderzoek in de onderhavige procedure niet als vaststaand kan worden aangenomen dat [overledene] is overleden als gevolg van vergiftiging.
Rekening houdend met HR 11 april 2003, NJ 2004, 568 (dat aan het bewijs dat door een verzekerde die aanspraak maakt op verzekeringsdekking moet worden geleverd, geen al te hoge eisen mogen worden gesteld)  is de rechtbank van oordeel dat niet voorshands in het onder 5.3 bedoelde bewijs is geslaagd. Mag alsnog bewijs leveren wat niet mogelijk is.

Rb Rotterdam 28-05-2008 BD6867 ongeval of drugsgebruik

5.3 Als uitgangspunt heeft te gelden dat volgens de hoofdregel van artikel 150 Rv en gezien de gemotiveerde betwisting door Postbank, op [eisers] als begunstigden onder de polis de last rust te bewijzen dat de oorzaak van het overlijden van [overledene] een ongeval is in de zin van artikel 13.2 en/of 13.3 van de polisvoorwaarden. Ten aanzien van het subsidiaire beroep van Postbank op een dekkingsuitsluiting draagt Postbank als verzekeraar de bewijslast van de feiten die haar van de verplichting tot uitkering onder de ongevallenpolis ontheffen. Gezien de gemotiveerde betwisting door [eisers] zal Postbank derhalve -wanneer in rechte is komen vast te staan dat [overledene] is overleden ten gevolge van een ongeval in de zin van de genoemde polisvoorwaarden- moeten bewijzen dat het ongeval is veroorzaakt of mede mogelijk is geworden door drugsgebruik, hetgeen in de dekkinguitsluiting van artikel 15.2 is omschreven als het gebruik van genees- of genotmiddelen anders dan op medisch voorschrift.

5.4 Voor een andere verdeling van de bewijslast dan hierboven is aangegeven, ziet de rechtbank geen aanleiding. In dat kader stelt de rechtbank vast dat het lichaam van [overledene] beschikbaar is geweest voor onderzoek en dat ook daadwerkelijk uitgebreid onderzoek heeft plaatsgevonden naar de oorzaak van het overlijden. [eisers] is in die zin niet geschaad in haar mogelijkheden om bewijs te vergaren. Dat de onderzoeken die hebben plaatsgevonden tot op heden nog geen uitsluitsel hebben kunnen bieden omtrent de doodsoorzaak en dat [eisers] in dat verband stelt in bewijsnood te verkeren, doet aan het voorgaande niet aan af. Het bestaan van bewijsnood is op zichzelf immers onvoldoende om tot een omkering van de bewijslast te komen (HR 31 oktober 1997, NJ 1998, 85). Het geheel overziend maken de door [eisers] aangevoerde omstandigheden niet dat in het onderhavige geval uit de eisen van redelijkheid en billijkheid een andere bewijslastverdeling voortvloeit dan hiervoor weergegeven onder 5.3.

5.5 [eisers] heeft voorts onder verwijzing naar het arrest van de Hoge Raad van 11 april 2003, NJ 2004, 568 gesteld dat aan het bewijs dat door een verzekerde die aanspraak maakt op verzekeringsdekking moet worden geleverd, geen al te hoge eisen mogen worden gesteld. Daaraan heeft [eisers] de conclusie verbonden dat zij in het onderhavige geval voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat [overledene] als gevolg van een ongeval, zijnde vergiftiging, om het leven is gekomen. Daarmee zou het, naar de rechtbank de stellingen van [eisers] ter zake begrijpt, aan Postbank zijn tegenbewijs daarvan te leveren.

Kifid 2006/008 Med niet afwijken van deskundige. Arbeidsdeskundige conclusie juist. Afwijken van UWV juist (pdf)

1. Onderzoek door een neurochirurg, verricht op verzoek van verzekeraar, heeft geleid tot de conclusie dat bij klager sprake was van geneeskundig letsel (een postcommotioneel syndroom) als gevolg van het fietsongeval van 12 januari 2001. In redelijkheid niet verdedigbaar is het standpunt van verzekeraar, in afwijking hiervan, dat van geneeskundig vast te stellen letsel als gevolg van het ongeval geen sprake was.
2. In de rapportage (die mede is gebaseerd op neuropsychologisch onderzoek) is de neurochirurg ingegaan op de werkzaamheden en bekwaamheden van klager en heeft hij de invloed van het letsel daarop vastgesteld. Hij is, in overeenstemming met de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, binnen de voor een postcommotioneel syndroom in die richtlijnen vermelde bandbreedte van 0-8% functieverlies, gekomen tot 1% blijvende invaliditeit. Verzekeraar heeft vervolgens arbeidskundig onderzoek laten verrichten. Daarin werd geconcludeerd dat klager in staat moet worden geacht zijn werkzaamheden volledig te verrichten. Klager heeft aangevoerd dat nogmaals arbeidskundig onderzoek zou moeten worden verricht omdat er in het rapport van wordt uitgegaan dat geen medisch objectiveerbare beperkingen zijn vastgesteld. Het standpunt van verzekeraar niet nogmaals arbeidskundig onderzoek te laten verrichten is verdedigbaar omdat in de medische rapportage is vermeld dat op
zuiver anamnestische gronden tot het postcommotioneel syndroom wordt geconcludeerd.
3. Verdedigbaar is aldus dat verzekeraar niet, zoals klager wil, aansluiting heeft gezocht bij het voor de WAO vastgestelde percentage invaliditeit maar heeft uitgekeerd op basis van 5% blijvende invaliditeit, een hoger percentage dan door de neuroloog op basis van diens bevindingen werd voorgesteld.

RvT 2001/52 Med verzekeraar mag de arts aanwijzen. hij mag zijn rapport aan bindend adviseurs verstrekken. (pdf)

Deze klacht is niet gegrond. Wel zal een verzekeraar bij de aanwijzing van een medisch deskundige om de verzekerde te onderzoeken en om met betrekking tot zijn bevindingen aan verzekeraar te rapporteren, zoals de Raad meermalen heeft overwogen, rekening dienen te houden met bezwaren van een verzekerde tegen de aanwijzing van een bepaalde medische deskundige. Het is immers de verzekerde die het door de verzekeraar te entameren onderzoek moet ondergaan. Hiermede rekening houdende, staat het de verzekeraar echter vrij een medicus als deskundige aan te wijzen waarvan mag worden verwacht dat hij, zoals volgt uit het ingevolge art. 7:464 ook op het onderhavige geval van toepassing zijnde art. 7:453 Burgerlijk Wetboek, bij zijn onderzoek de zorg van een goed medicus in acht zal nemen en bij de uitvoering van zijn onderzoek en rapportage zal handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor zijn vakgebied professionele standaard. Dat de door verzekeraar als deskundige aangewezen medicus bij zijn onderzoek en rapportage.

RvT 2000/84 Ongevallenverzekering geen overbodige medische info vragen, correspondent mag indien nodig medische info krijgen. Overleg over in te schakelen arts wenselijk. Vragen mogen ook zonder akkoord gesteld worden.

Een verzekeraar behoort voorafgaande aan een door hem verlangd medisch onderzoek de aan de onderzoekend arts te stellen vragen aan de te onderzoeken verzekerde/benadeelde wederpartij voor te leggen. Zulks geldt ook als tussen de verzekeraar en de te onderzoeken persoon een verzekeringsovereenkomst van kracht is die een bepaling bevat zoals het hierboven onder “Inleiding” geciteerde artikel 8.3 aanhef en sub 1. In dit laatste geval staat het de verzekeraar evenwel vrij om deze vragen aan de keurende arts te stellen zonder een accoord van de te onderzoeken persoon met de vragen af te wachten.

Causaliteit

Hof Amsterdam 22-09-2005 ECLI:NL:GHAMS:2005:AU7787 Bewijslast causaliteit rust op verzekerde. Extra vragen mogen gesteld worden.

Uit het rapport van Koelen , volgt dat de invaliditeitstoestand waarin [verzekerde] verkeerde toen Koelen hem onderzocht (mede) voortvloeit uit oorzaken die al voor het ongeval bestonden en uit oorzaken die zich na het ongeval, maar niet ten gevolge van het ongeval, voordeden. Het aanvullende rapport houdt dit ook in. Met andere woorden: zonder die andere oorzaken zou de invaliditeitstoestand waarin [verzekerde] verkeerde, niet zijn ontstaan.
Weliswaar zou het passend zijn geweest als Europeesche de erfgename op de hoogte had gesteld van haar verzoek aan Koelen om duidelijkheid, maar het niet in acht nemen van zorgvuldiger omgangsvormen leidt er niet toe dat het aanvullende rapport van Koelen buiten beschouwing moet blijven.

Doel ongevallenverzekering

 

Grijze en zwarte lijst

Rb Zwolle 22-06-2005 AV3813, polisvoorwaarden behoeven niet aan een verzekerde te worden gegeven, vervaltermijn

Na een kroegentocht valt [A] in [plaats] in de gracht, vermoedelijk in dronkenschap. De werkgever had voor een aantal werknemers onder wie [A} een collectieve ongevallenverzekering afgesloten. De weduwe ([A} is verdronken) claimt onder die verzekering maar ABN Amro weigert. Ongelukken onder invloed van alcohol tellen niet mee. De rechtbank gaat eerst na of het beroep van de weduwe op nietigheid ex 6:233 slaagt. Voorwaarden "Niet ter hand gesteld". Zie 8/10. Het antwoord is "neen". Vervolgens komt aan de orde het beroep van assuradeuren op de vervaltermijn in art. 3.15 van de polisvoorwaarden. Dat beroep slaagt. De advocaat dagvaardt maar liefs 5 ½ maand te laat.
8. Het verweer van assuradeuren van de verste strekking is dat de in de polisvoorwaarden (art. 3.15) opgenomen vervaltermijn in casu belet dat [eiseres] haar vordering nog geldend maakt. Of dat verweer doel treft hangt af van het antwoord op de vraag of de polisvoorwaarden de aanval kunnen weerstaan die [eiseres] daarop doet op de grondslag van BW art. 6:233 e.v., waarbij zij met name in stelling brengt het standpunt dat assuradeuren haar niet een redelijke mogelijkheid hebben geboden om van het beding in art. 2.3 sub d van de polisvoorwaarden kennis te nemen zodat zij er de nietigheid van inroept.
9. Partijen zijn het er over eens dat de polisvoorwaarden algemene voorwaarden zijn waarop afdeling 3 van Titel 5 van boek 6 BW van toepassing is. Ook zijn partijen eens - luidend in hun opvatting dat de polisvoorwaarden in casu hebben te gelden als een derdenbeding nu de werkgever van [A] de ongevallenverzekering ten behoeve van een zestal van haar werknemers, onder wie [A], heeft gesloten. [A] heeft in dit verband te gelden als derde. Tijdens zijn leven heeft hij "het beding"- dat wil zeggen de polisvoorwaarden in hun geheel- tenminste stilzwijgend aanvaard. Daarvan moet worden uitgegaan nu het tegendeel niet is gebleken. De polisvoorwaarden geven, ook daar zijn partijen het over eens, [eiseres] een rechtstreekse aanspraak uit hoofde van de ongevallenverzekering, een aanspraak die zij overigens heeft ook als nabestaande en rechtsopvolgster onder algemene titel van wijlen haar echtgenoot.
10. [eiseres] heeft gesteld dat de polisvoorwaarden niet aan wijlen [A] of aan haar zijn ter hand gesteld. Zij heeft niet betwist dat zij wel aan de voormalige werkgever van [A], IMC B.V., zijn toegezonden. Iets anders is ook moeilijk denkbaar. Niet betwist is dat de verschuldigde premies door IMC zijn betaald (als dat niet zo was zouden assuradeuren, naar in redelijkheid valt aan te nemen, uitkering op die grond te hebben geweigerd) en IMC moet daarom geacht worden bekend te zijn geweest met de polisvoorwaarden. Anders dan algemene voorwaarden bij handelstransacties bepalen de polisvoorwaarden bij verzekeringsovereenkomsten doorgaans de gehele inhoud van de overeenkomst. Zij zijn essentieel voor de bepaalbaarheid daarvan. In een geval als het onderhavige mag een verzekeraar er mede om die rede van uitgaan dat zowel haar wederpartij de werkgever als de werknemers ten behoeve van wie de ongevallenverzekering is gesloten, de polisvoorwaarden kennen. Vgl bovendien art. 6:232 BW.
De slotsom moet zijn dat het beroep van [eiseres] op nietigheid ex 6:233 sub d faalt.


Invaliditeit

 

Hof Arnhem-Leeuwarden 23-04-2013 ECLI:NL:GHARL:2013:BZ8154 Beperkingen zijn niet het synoniem van functieverlies, naast b.i. arm geen b.i. vinger

In artikel 12.4 over "Invaliditeit" is voorzien dat bij verlies of functieverlies van de daar vermelde lichaamsdelen, ledematen of organen van een verzekerde het bijbehorend percentage van het verzekerde bedrag zal worden uitgekeerd. Dit systeem wordt ook wel "Gliedertaxe" (verder: tax). Voor hetgeen de verzekeringnemer/verzekerde uit de polis(-voorwaarden) moet begrijpen, zoekt het hof aansluiting bij het "Urteil” (Az. IV ZR 34/11) van het Bundesgerichtshof van 14 december 2011 (http://openjur.de/u/329874.html).
Het verlies van een lidmaat dichter bij de romp omvat uit zijn aard het verlies van de daaraan verbonden verdere extremiteiten zoals bij verlies van een arm in het schoudergewricht ook de arm tot het ellebooggewricht en zo verder via de pols tot en met de hand met de duim en vingers. Optelling van de aan deze verdere extremiteiten verbonden percentages past niet in het systeem van de tax waarin de invaliditeitsgraad toeneemt naarmate een lidmaat wordt verloren dichter bij de romp.
Arbeidsongeschiktheid impliceert nog geen functieverlies en het omgekeerde is evenmin per definitie het geval. Uitgegaan wordt overeenkomstig afspraak van de vaststelling van invaliditeit.

BGH 14. Dezember 2011 · Az. IV ZR 34/11 http://openjur.de/u/329874.html

b) Ein um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer entnimmt § 7 I (1) AUB 88 zunächst, dass die Beklagte ihm eine Invaliditätsleistung verspricht für den Fall, dass ein Unfall zu einer dauernden Beeinträchtigung seiner körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit (Invalidität) führt. Grundlage für die Berechnung der Leistung bilden die Versicherungssumme und der Grad der unfallbedingten Invalidität. Wie sich die Höhe der Leistungen im Einzelnen bemisst, kann der Versicherungsnehmer § 7 I (2) a) AUB 88 für die dort genannten Körperteile und Sinnesorgane entnehmen. Die Gliedertaxe bestimmt nach einem abstrakten und generellen Maßstab feste Invaliditätsgrade bei Verlust oder diesem gleichgestellter Funktionsunfähigkeit der mit ihr benannten Glieder. Gleiches gilt bei Verlust oder Funktionsunfähigkeit eines durch die Gliedertaxe abgegrenzten Teilbereichs eines Gliedes. Demgemäß beschreibt die Regelung abgegrenzte Teilbereiche eines Armes und Beines und ordnet jedem Teilbereich einen festen Invaliditätsgrad zu, der mit Rumpfnähe des Teilgliedes steigt. Die Gliedertaxe stellt damit für den Verlust und für die Funktionsunfähigkeit der in ihr genannten Gliedmaßen oder deren Teilbereiche durchgängig allein auf den Sitz der unfallbedingten Schädigung ab (vgl. zu diesem Verständnis der Gliedertaxe Senatsurteile vom 15. Dezember 2010 aaO Rn. 11; vom 24. Mai 2006 - IV ZR 203/03, VersR 2006, 1117 unter II 1 a; vom 17. Januar 2001 - IV ZR 32/00, 10 VersR 2001, 360 unter 2 a; vom 23. Januar 1991 - IV ZR 60/90, VersR 1991, 413).
Der Systematik der Gliedertaxe kann der Versicherungsnehmer ferner entnehmen, dass für die Bereiche der mit dem Arm und dem Bein zusammenhängenden Körperteile abgestufte Invaliditätsgrade festgesetzt werden, die beim Arm mit der Bewertung der Invalidität eines Fingers mit 5% beginnen und mit dem Arm im Schultergelenk mit 70% enden. Hiermit trägt die Gliedertaxe dem Umstand Rechnung, dass Gliedverluste - Entsprechendes gilt für völlige oder teilweise Gebrauchsunfähigkeit - mit zunehmender Rumpfnähe der Stelle, an der das Körperglied verloren gegangen (oder die Gebrauchsbeeinträchtigungen auslösende Ursache zu lokalisieren) ist, zu wachsender Einschränkung der generellen Leistungsfähigkeit von Menschen führen (vgl. Senatsurteile vom 9. Juli 2003 - IV ZR 74/02, VersR 2003, 1163 unter II 2 c (3); vom 17. Oktober 1990 - IV ZR 178/89, VersR 1991, 57 unter 3 b; vom 30. Mai 1990 - IV ZR 143/89, VersR 1990, 964 unter 2 a; Bruck/Möller/Leverenz, VVG 9. Aufl. AUB 2008 Ziff. 2.1 Rn. 185; Knappmann, VersR 2003, 430, 431).

Keuzeclausule

Rb Utrecht -12-2008 ECLI:NL:RBUTR:2008:BG7253 keuzeclausule pas na invaliditeit buiten Gliedertaxe

Een wezenlijk onderscheid bestaat tussen een ongevallenverzekering en een arbeidsongeschiktheidsverzekering. overlijden, blijvende invaliditeit, tijdelijke arbeidsongeschiktheid of geneeskundige kosten zijn verzekerd.
Eerst dient vast komen te staan dat er sprake is van blijvende invaliditeit die buiten de Gliedertaxe valt,  voordat aan keuze voor arbeidsongeschiktheid kan worden toegekomen.

 

Levenssfeer

Hof Amsterdam 28-6-2011 BR5290 geen blokkeringsrecht AOV

Het onderzoek ziet op de in artikel 7:446 lid 4 BW bedoelde handelingen ter beoordeling van de gezondheidstoestand, verricht in opdracht van een ander in verband met de vaststelling van het recht op een uitkering. Bij dergelijke handelingen is op grond van artikel 7:446 lid 4 BW geen behandelingsovereenkomst aanwezig en daarmee geen blokkeringsrecht.

RvT 2000/84 Ongevallenverzekering geen overbodige medische info vragen, correspondent mag indien nodig medische info krijgen. Overleg over in te schakelen arts wenselijk. Vragen mogen ook zonder akkoord gesteld worden.

Een patiëntenkaart zal in het algemeen, naast de verlangde aanvullende informatie ook gegevens bevatten die voor de beoordeling door de geneeskundig adviseur niet van belang zijn. Naar uit hetgeen hiervoor onder (a) en (b) is overwogen volgt dat de geneeskundig adviseur niet met grond kan verlangen dat hem ook de laatst bedoelde gegevens worden verstrekt.

Uit de tekst van de machtiging blijkt dat in verband met het klager op 3 juni 1997 overkomen ongeval alle behandelende/behandeld hebbende artsen/specialisten, alsmede de medisch adviseurs van betrokken verzekeringsmaatschappijen gemachtigd worden alle terzake beschikbare medische informatie aan de medisch adviseur van verzekeraar te verstrekken. De Raad is van oordeel dat deze machtiging een voldoende
gerichte toestemming van klager inhoudt als bedoeld in artikel 7. De tekst van de machtiging vermeldt verder dat klager de medisch adviseur van
verzekeraar machtigt de schadebehandelaar van verzekeraar inzage te geven in de medische gegevens, uitsluitend echter voor zover dat voor de schadebehandeling van belang is. Uit de voormelde Beroepscode komt naar voren dat de (staf van de) medisch adviseur zelf de medische gegevens verzamelt en beoordeelt, en dat de medisch adviseur aan de functionele eenheid - personen die noodzakelijkerwijze betrokken zijn bij
het doel waarvoor de medische gegevens zijn gevraagd, c.q. verstrekt - slechts die medische gegevens verstrekt die voor de beoordeling van een schadeclaim nodig zijn.
Verzekeraar heeft dan ook niet blijk gegeven van een verkeerd inzicht daaromtrent.

Op grond van het bepaalde in het hierboven onder “Inleiding” geciteerde artikel 8 lid 2 aanhef en onder 2.2., van de toepasselijke polisvoorwaarden heeft verzekeraar het recht de arts die klager zal onderzoeken aan te wijzen, zodat verzekeraar van klager kan verlangen dat hij zich laat onderzoeken door de door verzekeraar aangewezen arts. Ook dit klachtonderdeel is dus ongegrond. De Raad tekent hierbij wel aan dat het de
wederpartij van verzekeraar is die het door deze verlangde medisch onderzoek moest ondergaan, zodat wenselijk is dat er tussen hen overeenstemming is over de keuze van de arts die de keuring zal verrichten.

Uit de stukken komt naar voren dat hoewel klager weigerde daarmee in te stemmen, verzekeraar de tussen het bureau en verzekeraar gevoerde correspondentie heeft overgelegd aan de expertiserend arts.
Niet is de Raad gebleken dat kennisname van deze correspondentie voor deze arts van belang kan zijn voor het kunnen doen van het medisch onderzoek.
Veeleer kan kennisname de arts beïnvloeden in zijn neutrale positie ten opzichte van klager en verzekeraar. Verzekeraar heeft dan ook de goede naam van het verzekeringsbedrijf geschaad door niettemin de correspondentie aan de arts over te leggen.

Rb Utrecht 27-07-2005 AU0187 inzage- en blokkeringsrecht ongevallenverzekering

Aangezien de inwerkingtreding van artikel 7:464 lid 2 sub b BW bij Besluit van 22 maart 2005 voor situaties als deze verder is uitgesteld tot 1 mei 2010, komt thans aan hem derhalve niet het inzage- en blokkeringsrecht toe. Zie ook HR 12-08-2005 LJN AT3477.

RvT 2001/52 Med, verzekeraar mag de arts aanwijzen enmag zijn rapport aan bindend adviseurs verstrekken. (pdf)

Het staat aldus enerzijds aan verzekeraar vrij het rapport van de door hem aangewezen medicus aan de bindend adviseurs ter hand te stellen. Anderzijds staat het klager vrij daarover tegenover de bindend adviseurs de opmerkingen te maken die hem goed dunkt.

Normalisatieclausule

Rb Rotterdam 20-02-2008 BC6349 Eerdere ziekte of persoonlijkheidskenmerken.

5.11 De rechtbank stelt voorop dat tussen partijen niet in geschil is dat [eiser] over bepaalde persoonlijkheidskenmerken beschikt die de ongevalsgevolgen mogelijk hebben verergerd. Zij verschillen evenwel - zo begrijpt de rechtbank - van mening over de vraag of deze persoonlijkheidskenmerken dienen te worden gekwalificeerd als een ziekte, een ziekelijke toestand, gebrekkigheid of een abnormale lichaams- of geestesgesteldheid in de zin van artikel 3 sub f van de verzekeringsvoorwaarden. Aldus betreft het een uitleg van (dit gedeelte van) artikel 3 sub f van de verzekeringsvoorwaarden, welke uitleg dient plaats te vinden overeenkomstig hetgeen de rechtbank hiervoor onder 5.4 heeft overwogen. Een redelijke uitleg brengt naar het oordeel van de rechtbank mee dat de gestelde persoonlijkheidskenmerken van [eiser] niet kunnen worden aangemerkt als een ziekte, een ziekelijke toestand, gebrekkigheid of een abnormale lichaams- of geestesgesteldheid in de zin van artikel 3 sub f van de verzekeringsvoorwaarden, nu [eiser] uitgaande van normaal spraakgebruik en de daarbij aan die bewoordingen toegekende betekenis niet had hoeven begrijpen dat de gestelde persoonlijkheidskenmerken aldus zouden kunnen worden gekwalificeerd met de gevolgen voor zijn verzekeringsuitkering van dien.


Objectiveerbaarheid

Hof Den Bosch 12 juni 2012 BW8401 Hav syndroom (van Raynaud, witte vingertjesziekte, rsi) herkenbaar en benoembaar ziektebeeld, ooorzaak niet, maar klachten wel objectiveerbaar en daarom gedekt.

Art. 6 van de algemene voorwaarden: "Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn of haar functioneren."
4.9 (...) Nu gesteld noch gebleken is dat partijen bij het sluiten van de verzekeringsovereenkomst hebben gesproken over de betekenis van dit artikel gaat het erom welke betekenis partijen daaraan in de gegeven omstandigheden redelijkerwijs mochten toekennen. Een redelijke uitleg van artikel 6 brengt naar het oordeel van het hof mee dat ook ingeval niet een objectief medische diagnose voor de klachten is vast te stellen, maar er wel sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld, sprake kan zijn van een in relatie tot ziekte objectief medisch vast te stellen stoornis in de zin van de polis (vergelijk HR 16 april 1999, NJ 1999, 666). Nu het HAV-syndroom door het NCOB als beroepsziekte is erkend, dient het HAV-syndroom naar het oordeel van het hof te worden aangemerkt als een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. Het gaat in het onderhavige geval immers om een beroepsarbeidsongeschiktheidsverzekering. Anders dan Achmea stelt, hoeft de oorzaak van de stoornis daarom niet per se neurologisch te kunnen worden vastgesteld. Het is voldoende dat de klachten medisch objectief kunnen worden aangetoond. Daarbij kan ook het oordeel van bedrijfsartsen van belang zijn. Voorts blijkt uit de omstandigheid dat er ten aanzien van het HAV-syndroom classificatienormen bestaan dat er sprake is van een medische objectivering van de klachten en/of beperkingen.

Kifid 134 eigen val is ongeval. Pre-existentie aannemelijk, objectiveerbaarheid letsel (pdf)

Aangeslotene heeft evenwel op basis van de voorhanden medische bescheiden op goede gronden het standpunt ingenomen dat Consument geen recht heeft op uitkering ter zake van dit ongeval, omdat niet is voldaan aan de in artikel 3 van de polisvoorwaarden gestelde eis dat door het ongeval – rechtstreeks en uitsluitend– een medisch objectiveerbare anatomische afwijking is ontstaan. Preexistentie is aannemelijk.

Kifid 2009-133 electroshock geen medisch vaststelbaar letsel (pdf)

Aangeslotene heeft terecht het standpunt ingenomen dat van een ongeval in de zin van de verzekeringsvoorwaarden geen sprake was omdat niet is gebleken dat de electroshock (minuut 220V) heeft geleid tot lichamelijk letsel waarvan aard en plaats medisch waren vast te stellen.
Aangeslotene heeft zijn standpunt mede gebaseerd op informatie door de hoogleraar in de cardiologie die Consument heeft behandeld, die aan Consument op 16 maart 2007 heeft bericht dat er in feite geen aantoonbaar verband bestaat tussen zijn klachten en de elektroshock.

Rb Utrecht 7 juli 2010 BN0731 AOV, vaststelbare stoornis, verschillende termen voor overspannenheid

De rechtbank acht bij de vraag of de verzekeringsovereenkomst dient te worden aangemerkt als een schadeverzekering of als een sommenverzekering van belang dat de uitkering naar rato van het percentage arbeidsongeschiktheid 25 tot 100% van de verzekerde jaarrente bedraagt, die op die basis ook werd uitgekeerd. Verzekeraar heeft niet gevraagd naar de financiële gegevens van eiser. Daarom dient de overeenkomst te worden aangemerkt als een sommenverzekering. De rechtbank benoemt een deskundige om op basis van de voorliggende stukken of desgewenst eigen onderzoek de vraag te beantwoorden of sprake is van een objectief medisch vast te stellen stoornis.
Inhoudsindicatie: Arbeidsongeschiktheidsverzekering. Vraag of er sprake is van medisch objectiveerbare stoornis, wanneer artsen uit verschillende disciplines verschillende, maar wel gerelateerde, diagnoses stellen.

Hof Leeuwarden 22 juni 2010 BN0730 onderzoek naar onbewuste of nagebootste klachten

Voor het bewijs van subjectieve gezondheidsklachten is niet vereist dat die worden "geobjectiveerd". Voldoende is dat objectief kan worden vastgesteld dat de klachten reëel, niet ingebeeld, niet voorgewend en niet overdreven zijn. Dat zal het geval kunnen zijn wanneer uit een deskundigenrapport volgt dat de klachten niet gesimuleerd of overdreven zijn. Het feit dat het (voort)bestaan van de subjectieve gezondheidsklachten het gevolg is van somatiseren door het slachtoffer, betekent naar het oordeel van het hof niet dat het causaal verband tussen deze klachten en het ongeval ontbreekt (vgl. HR 8 juni 2001 NJ 2001, 433; 2 november 1979, NJ 1975, 372; 2 november 1979, NJ 1980, 77; en 4 november 1988, NJ 1989, 751). Dat is anders wanneer het slachtoffer van het somatiseren in redelijkheid een verwijt kan worden gemaakt of wanneer aannemelijk is dat, gelet op de psychische constitutie van het slachtoffer, ook zonder het ongeval door somatisering vergelijkbare gezondheidsklachten zouden zijn ontstaan. Psychiatrische expertise is nodig.
Inhoudsindicatie: Uitgangspunten voor de stelplicht en bewijslast betreffende de aanwezigheid van (subjectieve) gezondheidsklachten na een ongeval en het causaal verband tussen die klachten en het ongeval (r.o. 22-25).

Hof Amsterdam 11-08-2009 BK9363 whiplash aov herkenbaar en benoembaar ziektebeeld.

Polis: Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake, indien er in relatie tot ziekte of ongeval ob-jectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan waardoor de verzekerde beperkt is in zijn functioneren.
Niet betwist is dat [appellant] lijdt aan het post whiplash syndroom ten gevolge van het hem overkomen ongeval.
Appellant heeft uit de tekst van de polisvoorwaarden mogen begrijpen dat sprake is van een objectief medisch vast te stellen stoornis voor zover zijn klachten van een herkenbaar en benoembaar klachtenbeeld vormen.

Rb Den Haag 29-10-2008 302843/HA ZA 08-227 Ongepubliceerd whiplash: geen causaal verband: consistent, consequent en samenhangend klachtenpatroon vereist

Uit expertiserapport volgt dat geen aanknopingspunten zijn gevonden voor het bestaan van een postwhiplashsyndroom. De neuroloog heeft de aanwezige klachten niet kunnen objectiveren. Opmerking van neuroloog, dat het onwaarschijnlijk is dat de genoemde klachten zouden zijn opgetreden zonder ongeval omdat benadeelde vóór het ongeval klachtenvrij was, acht de rechtbank een te magere onderbouwing om causaal verband aan te nemen. "Ingeval van een niet medisch vaststelbare aandoening dient tenminste sprake te zijn van een consistent, consequent en samenhangend patroon van klachten op basis waarvan aannemelijk is dat de gelaedeerde aandoeningen of afwijkingen ondervindt (vergelijk Hof Den Bosch 12 februari 2008, LJN BC4873). Uit het expertiserapport kan niet worden opgemaakt dat hiervan sprake is." Nieuw deskundigenbericht door anesthesioloog afgewezen.

Hof Amsterdam 10-4-2008 1077/2002 Ongepubliceerd ongevallenverzekering: geen objectiveerbaar letsel, vordering afgewezen

Ongevallenverzekering, schedelletsel dat heft geleid tot conversiestoornis. Het hof oordeelt dat niet is komen vast te staan dat verzekerde door het ongeval objectiveerbaar, organisch letsel heeft opgelopen. In het PIV-Bulletin van september 2008 wordt het arrest besproken en komt het verschil in causaliteit en bewijspositie aan de orde van een benadeelde die zijn eigen verzekeraar aanspreekt en een slachtoffer die een aansprakelijke derde aanspreekt.

Hof Amsterdam 13-12-2007 2008, 302 NJ Feitenrechtspraak whiplash, AOV, geen objectief medisch vast te stellen stoornissen ongeval 2001

In de polisvoorwaarden in de AOV staat opgenomen dat arbeidsongeschiktheid uitsluitend aanwezig wordt geacht indien 'er in relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan waardoor de verzekerde beperkt is in zijn functioneren'. Naar het oordeel van het hof bieden de drie overgelegde neurochirurgische rapporten onvoldoende grond om te kunnen concluderen dat er ook na 2004 nog sprake is van objectief medisch vast te stellen stoornissen, die zodanig zijn dat benadeelde in zijn functioneren wordt beperkt.

Rb Zutphen 14-3-2007 BA8616 Klachten betekenen geen medische vaststelbare oorzaak

Volgens de polisvoorwaarden is vereist dat voor de klachten een medisch objectiveerbare grond is aan te wijzen. Uit de rapporten blijkt dat de medici een dergelijke grond niet hebben kunnen geven. Niet valt in te zien waarom het een particuliere verzekeringsmaatschappij niet vrij zou staan om dekking uit te sluiten voor een ongeschiktheid tot werken die voortkomt uit klachten waarvoor geen medisch objectiveerbare grond is aan te wijzen. Een redelijke uitleg van de polisvoorwaarden brengt wel met zich dat van een medisch vaststelbaar gevolg van ziekte ook kan worden gesproken indien er sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld waarvan de oorzaak (nog) onbekend is, daarvan is geen sprake. De mogelijkheid is niet uitgesloten dat eenzelfde handeling, naast niet-nakoming van een overeenkomst, ook een onrechtmatige daad oplevert indien zij reeds op zichzelf en onafhankelijk van de gesloten overeenkomst als onrechtmatig is aan te merken. De verwijten die eiser maakt zijn ingebed in de contractuele relatie die tussen partijen bestaat en impliceren geen onrechtmatigheid. Verzekeraar is op grond van de verzekeringsovereenkomst niet gehouden het oordeel van UWV Cadans te volgen.

Rb Zutphen 14-3-2007 BA8616 79001 niet objectiveerbare klachten niet onder dekking AOV

Arbeidsongeschiktheidsverzekering. Verzekerde, zelfstandig psycholoog, heeft ernstige vermoeidheidsklachten. De rechtbank oordeelt dat het begrip beroepsarbeidsongeschiktheid in de polisvoorwaarden duidelijk en niet voor meerderlei uitleg vatbaar is. Voor het aannemen van beroepsongeschiktheid dient vast te staan dat de klachten rechtstreeks worden veroorzaakt door een medisch vast te stellen of een medisch erkende ziekte of ongeval. In geen van de uitgebrachte medische rapporten is dit vastgesteld, zodat er geen sprake was van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polisvoorwaarden.

Hof 's-Gravenhage 2-1-2007 BA3845 gediagnosticeerd pijnsyndroom is een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld

Verzekerde kon aanspraak maken op een uitkering als bij hem sprake was van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. Een cervico-brachiaal pijnsyndroom ook al is het een aanduiding voor een verzameling (pijn)klachten, zonder dat daarvoor een duidelijke medische oorzaak kan worden aangewezen, maakt nog niet dat deze in het algemeen spraakgebruik niet als ziektebeeld wordt opgevat. Dit geldt met name in het geval de klachten medisch worden gediagnosticeerd. Het hof kan zich niet verenigen met de conclusie van prof. Zwarts dat geen sprake is van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis.

RvT 12-6-2006 2006/042 whiplash, klacht tegen afwijzing op AOV-polisvoorwaarden gegrond

Klager raakt arbeidsongeschikt als gevolg van een whiplash en doet een beroep op zijn AOV-verzekering. De AOV-verzekeraar wijst de schade af. De Raad oordeelt dat het standpunt van verzekeraar dat bij klager geen sprake is van arbeidsongeschiktheid als bedoeld in de verzekeringsvoorwaarden niet verdedigbaar is. Gezien de aanwezige neurologische rapportages moet worden aangenomen dat de arbeidsongeschiktheid van klager op medische gronden is vastgesteld en er sprake is van een chronisch pijnsyndroom dat toetsbaar is aan door specialisten erkende maatstaven. Ook niet verdedigbaar is het beroep van de AOV-verzekeraar op de uitsluitingen 'aandoening aan de wervelkolom' en 'aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken'. Klacht gegrond.

Ongevalsdefinitie

CRvB, 06-10-2016, ECLI:NL:CRVB:2016:3691 AMAR definitie ongeval, ganglion is geen ongeval

Regeling proces-verbaal van ongeval en rapportage medische aangelegenheden (Regeling proces-verbaal) MILITAIR AMBTENARENRECHT. ONGEVAL. Het begrip ongeval is in het AMAR niet gedefinieerd. De minister hanteert de definitie uit de Regeling procesverbaal van ongeval en rapportage medische aangelegenheden: “een gekwetst worden door een onvoorziene omstandigheid, bepaald door een misgreep, een van buiten komende gebeurtenis of onverwacht geweld”. Het ontstaan van het ganglion kan niet worden aangemerkt als een ongeval, meer in het bijzonder als een misgreep, zoals hierboven omschreven. De minister legt een misgreep uit naar de letterlijke, fysieke betekenis van het woord, het daadwerkelijk misgrijpen of misstappen. Anders dan appellante heeft betoogd, kan het moeten herpakken van de zware brancard, nadat deze uit balans was geraakt, niet als een misgreep in vorenbedoelde zin worden gekwalificeerd. Niet doorslaggevend hierbij is of het ganglion abrupt is opgetreden of dat deze geleidelijk door slijtage of overbelasting is ontstaan. Aangevallen uitspraak bevestigd.

Kifid 134 eigen val is ongeval. Pre-existentie aannemelijk, objectiveerbaarheid letsel (pdf)

Ervan uitgaande dat Consument, nadat hij van het 40 tot 60 cm. hoge muurtje was afgestapt, in onbalans geraakte, gedeeltelijk ten val kwam, zich met beide handen op de grond opving, toen een dubbele knak voelde en toen pijn had, is de Commissie, met partijen, van oordeel dat sprake is geweest van een ongeval als omschreven in artikel 2 van de onderhavige ongevallenverzekering. Sprake is namelijk geweest van een onverwacht, onvrijwillig en in één ogenblik van buitenaf inwerkend geweld op het lichaam van de verzekerde.

Pre-existentie

Kifid 134 eigen val is ongeval. Pre-existentie aannemelijk, objectiveerbaarheid letsel

Aangeslotene heeft evenwel op basis van de voorhanden medische bescheiden op goede gronden het standpunt ingenomen dat Consument geen recht heeft op uitkering ter zake van dit ongeval, omdat niet is voldaan aan de in artikel 3 van de polisvoorwaarden gestelde eis dat door het ongeval – rechtstreeks en uitsluitend– een medisch objectiveerbare anatomische afwijking is ontstaan. Preexistentie is aannemelijk.

Prognose (zie ook mails, inloggen)

 

Rb Rotterdam 13-02-2008 ECLI:NL:RBROT:2008:BC6335 geen medische eindtoestand dan rekening met toekomstontwikkelingen.

Orthopeed stelde een relatieve eindtoestand is bereikt, geen definitieve. Als niet binnen twee jaar na het ongeval sprake is van een medische eindtoestand, dan dient de uitkering vastgesteld te worden aan de hand van het percentage invaliditeit dat twee jaar na het ongeval aanwezig is. Een redelijke uitleg brengt met zich dat in een dergelijk geval een uitkering wel uiterlijk twee jaar na het ongeval vastgesteld kan worden, doch dat dan de goede en/of de kwade kansen bij de vaststelling van het percentage invaliditeit meegewogen dienen te worden. De verzekeraar stelde de uitkering 4 jaar na ongeval vast en had toen alsnog de invaliditeit herhaald moeten vaststellen omdat de orthopeed eerder slechts tot een relatieve eindtoestand concludeerde. Dat gebeurde pas en 2004 waarbij en een definitieve eindtoestand en 20% b.i. werd vastgesteld.

Schademelding

 

Hof Amsterdam 23-9-2008 BG8016, te laat melden moet uit administratie blijken met name telefoonnotitie

Verzekeraar dient te bewijzen dat te laat melding is gedaan van ongeval als oorzaak van overlijden. Volgt echter niet uit telefoonnotities van tussenpersoon, die voor meerdere uitleg vatbaar zijn. Telefonische meldingen zijn toegestaan; verzekeraar moet deze dan deugdelijk vastleggen.

 

SVI WEgam e.d.

 

Rb Arnhem 02-05-2011ECLI:NL:RBARN:2011:BQ3863 Deelgeschil niet voor SVI

Deelgeschil. In geschil is of de verzekeraar gehouden is tot uitkering aan de benadeelde op grond van een ongevallenverzekering en een schadeverzekering voor inzittenden. In dat kader heeft de benadeelde op de voet van artikel 1019w Rv om beslechting van een deelgeschil verzocht. De rechtbank verklaart verzoekster niet-ontvankelijk in haar verzoek. De wetgever heeft gevallen van wettelijke aansprakelijkheid voor ogen gehad bij het ontwerpen van de Wet deelgeschilprocedure voor letsel- en overlij­densschade en niet de situatie dat de benadeelde uit hoofde van een verzekerings­overeen­komst (rechtstreeks) contractuele aanspraken jegens een verzekeraar pretendeert.

Uitsluiting

 

Rb Amsterdam 19-08-2009 BJ9979 Alcoholuitsluiting kernbeding uitleg

uitsluitingsclausule niet onredelijk bezwarend noch in strijd met redelijkheid en billijkheid. Verzekerde, van wie eisers de erfgenamen zijn, heeft een ongevallenverzekering afgesloten bij Delta Lloyd. In de polisvoorwaarden bij deze verzekering is bepaald dat Delta Lloyd uitkeert na ontvangst van onder meer het bewijs dat geen uitsluiting van toepassing is. Van de verzekering zijn onder meer uitgesloten ongevallen die de verzekerde overkomen terwijl hij verkeert onder invloed van alcohol of enig ander verdovend middel. De Erven vorderen een verklaring voor recht en veroordeling van Delta Lloyd tot uitkering onder de verzekeringsovereenkomst. Delta Lloyd weigert dekking onder de verzekering en beroept zich op voornoemde uitsluiting. De rechtbank stelt allereerst vast dat deze uitsluiting behoort tot de primaire dekkingsomschrijving van de ongevallenverzekering. Op de erfgenamen rust het bewijs dat het risico waartegen de verzekering dekking biedt zich heeft verwezenlijkt, dus ook van de stelling dat het ongeval niet heeft plaatsgevonden terwijl de verzekerde onder invloed van alcohol verkeerde. Het begrip "onder invloed van alcohol" is niet volledig duidelijk en wordt door de rechtbank - met inachtneming van de contra proferentem regel - uitgelegd als zijnde de toestand waarin de stemmingen, remmingen en controle over het gedrag en het handelen van de verzekerde wordt beïnvloed. De rechtbank is van oordeel dat deze uitsluitingsclausule gelet op de aard van de overeenkomst en de belangen van beide partijen niet onredelijk bezwarend is noch in strijd is met de redelijkheid en billijkheid. De medische informatie die is overgelegd leidt volgens de rechtbank tot het oordeel dat de verzekerde ten tijde van het ongeval onder invloed van alcohol verkeerde. De erfgenamen zullen niet worden toegelaten tot nadere bewijslevering van de stelling dat dit niet het geval was aangezien zij, gelet op het gemotiveerde verweer van de verzekeraar, onvoldoende aan de op hen rustende stelplicht hebben voldaan. De vorderingen worden afgewezen.

Rb Zwolle 22-06-2005 AV3813, Alcoholuitsluiting redelijk

Na een kroegentocht valt [A] in [plaats] in de gracht, vermoedelijk in dronkenschap. De werkgever had voor een aantal werknemers onder wie [A} een collectieve ongevallenverzekering afgesloten. De weduwe ([A} is verdronken) claimt onder die verzekering maar ABN Amro weigert. Ongelukken onder invloed van alcohol tellen niet mee. De rechtbank gaat eerst na of het beroep van de weduwe op nietigheid ex 6:233 slaagt. Voorwaarden "Niet ter hand gesteld". Zie 8/10. Het antwoord is "neen". Vervolgens komt aan de orde het beroep van assuradeuren op de vervaltermijn in art. 3.15 van de polisvoorwaarden. Dat beroep slaagt. De advocaat dagvaardt maar liefs 5 ½ maand te laat.
8. Het verweer van assuradeuren van de verste strekking is dat de in de polisvoorwaarden (art. 3.15) opgenomen vervaltermijn in casu belet dat [eiseres] haar vordering nog geldend maakt. Of dat verweer doel treft hangt af van het antwoord op de vraag of de polisvoorwaarden de aanval kunnen weerstaan die [eiseres] daarop doet op de grondslag van BW art. 6:233 e.v., waarbij zij met name in stelling brengt het standpunt dat assuradeuren haar niet een redelijke mogelijkheid hebben geboden om van het beding in art. 2.3 sub d van de polisvoorwaarden kennis te nemen zodat zij er de nietigheid van inroept.
9. Partijen zijn het er over eens dat de polisvoorwaarden algemene voorwaarden zijn waarop afdeling 3 van Titel 5 van boek 6 BW van toepassing is. Ook zijn partijen eens - luidend in hun opvatting dat de polisvoorwaarden in casu hebben te gelden als een derdenbeding nu de werkgever van [A] de ongevallenverzekering ten behoeve van een zestal van haar werknemers, onder wie [A], heeft gesloten. [A] heeft in dit verband te gelden als derde. Tijdens zijn leven heeft hij "het beding"- dat wil zeggen de polisvoorwaarden in hun geheel- tenminste stilzwijgend aanvaard. Daarvan moet worden uitgegaan nu het tegendeel niet is gebleken. De polisvoorwaarden geven, ook daar zijn partijen het over eens, [eiseres] een rechtstreekse aanspraak uit hoofde van de ongevallenverzekering, een aanspraak die zij overigens heeft ook als nabestaande en rechtsopvolgster onder algemene titel van wijlen haar echtgenoot.
10. [eiseres] heeft gesteld dat de polisvoorwaarden niet aan wijlen [A] of aan haar zijn ter hand gesteld. Zij heeft niet betwist dat zij wel aan de voormalige werkgever van [A], IMC B.V., zijn toegezonden. Iets anders is ook moeilijk denkbaar. Niet betwist is dat de verschuldigde premies door IMC zijn betaald (als dat niet zo was zouden assuradeuren, naar in redelijkheid valt aan te nemen, uitkering op die grond te hebben geweigerd) en IMC moet daarom geacht worden bekend te zijn geweest met de polisvoorwaarden. Anders dan algemene voorwaarden bij handelstransacties bepalen de polisvoorwaarden bij verzekeringsovereenkomsten doorgaans de gehele inhoud van de overeenkomst. Zij zijn essentieel voor de bepaalbaarheid daarvan. In een geval als het onderhavige mag een verzekeraar er mede om die rede van uitgaan dat zowel haar wederpartij de werkgever als de werknemers ten behoeve van wie de ongevallenverzekering is gesloten, de polisvoorwaarden kennen. Vgl bovendien art. 6:232 BW.
De slotsom moet zijn dat het beroep van [eiseres] op nietigheid ex 6:233 sub d faalt.

Rb Rotterdam 15-02-2006 AV2809, Paragliding geen luchtverkeer

3.9 Indien de taalkundige betekenis van het woord "luchtverkeer", zoals weergege-ven door [eiseres] en zoals verklaard in Van Dale Groot woordenboek hedendaags Nederlands, wordt gelezen in artikel 3.4 in combinatie met de artikelen 3.4.1, 3.4.2 en 3.4.3 van de polisvoorwaarden, is sprake van een logisch geheel, dat naar het oordeel van de rechtbank aansluit bij het normaal taalgebruik. De polisvoorwaarden konden in de visie van de rechtbank door een niet professio-nele verzekerde, zoals de heer [X], dan ook zo worden begrepen, dat het de be-doeling van ACE was om het luchtverkeersongevallenrisico uit te sluiten dat pi-loten en ander vliegend personeel lopen doordat zij veelvuldig aan het luchtver-keer deelnemen. Die uitsluiting is geëffectueerd door "deelnemen aan het luchtverkeer" uit te sluiten en vervolgens het deelnemen als passagier of gast, of als amateur-zweefvlieger, weer in te sluiten. In dit verband is van belang dat in de taalkundige betekenis luchtverkeer plaatsvindt met luchtschepen of vliegtuigen. Paragliding vindt plaats met een valscherm. Een valscherm is noch een lucht-schip, noch een vliegtuig. De insluitingen en uitsluitingen van de artikelen 3.4.1, 3.4.2 en 3.4.3 hebben louter betrekking op deelnemen aan het luchtverkeer met (zweef)vliegtuigen. Ook uit de inhoud van de insluitingen en uitsluitingen is der-halve niet af te leiden dat "luchtverkeer" in de zin van artikel 3.4 van de polis-voorwaarden naar de bedoeling van ACE een ruimere betekenis had dan de taalkundige.

Vaststelling, AMA

Kifid 2011-94 in tegenstelling tot polisvoorwaarden gaat AMA 4 boven 5 en 6 omdat 4 wel vaststelling letsel oog mogelijk maakt.(pdf)

De Commissie is van oordeel dat een redelijke uitleg van de polisvoorwaarden meebrengt dat het percentage functieverlies van het linkeroog van Consument in het onderhavige geval moet worden berekend aan de hand van de 4e editie van de AMAGuides.
De polisvoorwaarden verwijzen immers voor de berekening van het invaliditeitspercentage naar de AMA-Guides, maar die zijn vanaf de 5e editie niet geschikt om te dienen als berekeningsgrondslag voor een letsel als het onderhavige.
De 4e editie is, in tegenstelling tot de latere twee edities, wel geschikt om conform de polisvoorwaarden het percentage functieverlies van een oog vast te stellen.

Vaststelling, 2/3 jaar

 

Rb Arnhem 07-09-2011 BT2615, indien 2 jaar niet verstreken ontstaan nog geen verplichtingen

O.g.v. polisvoorwaarden moet RVS binnen 2 jaar nadat zij van het ongeval in kennis is gesteld de mate van blijvende invaliditeit vaststellen. Nu eiser (verzekerde) niet heeft gesteld wanneer hij RVS van het ongeval in kennis heeft gesteld, en t.t.v. dagvaarding nog geen 2 jaar was verstreken sinds het ongeval, kan RVS niet worden veroordeeld om de mate van invaliditeit vast te stellen. Zolang RVS invaliditeit nog niet heeft vastgesteld, kan ook niet voor recht worden verklaard dat sprake is van een verzekerd evenement. Vorderingen afgewezen.

Voorlopige dekking

Hof Amsterdam 14-10-2008 ECLI:NL:GHAMS:2008:BG2105 voor voorlopige dekking niet kijken naar later afgesloten verzekering

Anders dan [appellant] onder grief 8 betoogt, is voor de voorlopige dekking niet de dekkingsomvang van de definitief aangevraagde ongevallenverzekering maatgevend. In het aanvraagformulier heeft De Amersfoortse onder meer verklaard: “De voorlopige dekking wordt verleend voor het risico van arbeidsongeschiktheid als gevolg van een ongeval” en “De dekking wordt verleend voor de aangevraagde verzekerde jaarrente(s) tot maximaal de jaarrentes die volgens de geldende regels zonder geneeskundig onderzoek kunnen worden aangevraagd”.

Hieruit behoorde [appellant] redelijkerwijs op te maken dat De Amersfoortse de voorlopige dekking met zoveel woorden beperkte tot het risico van arbeidsongeschiktheid als gevolg van een ongeval en dan slechts wilde toekennen voor de aangevraagde verzekerde jaarrente(s) tot maximaal de jaarrentes. Een eenmalige uitkering heeft De Amersfoortse aldus onder die dekking niet toegezegd.

Waagstuk

aspecten:
-       het subjectieve aspect, wat voor de een een waagstuk is is dat voor de ander niet. Duiken vanaf vijftig meter hogte is voor mij een waagstuk, niet voor een beroepsduiker
-       het statistisch aspect, Russisch roulette is een waagstuk 16% kans bij 6 kogelruimtes.  Een licht verhoogde kans op schade is dat niet, meerijden in een auto met mij is een verhoogde kans, met mijn vrouw niet.
-       de wil, sta ik op een vijftig meter hoge rots en duik ervanaf dan is het een waagstuk. Word ik ervanaf geduwd niet.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Verzekeringsvormen